社保协议书

时间：2021-08-18 17:52:22 协议书我要投稿

社保协议书

　　在现在社会，大家逐渐认识到协议书的重要性，协议书对双方的事务履行起到积极作用。那么你真正懂得怎么写好协议书吗？下面是小编为大家整理的社保协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

社保协议书

社保协议书1

　　甲方(代缴社保单位)：

　　乙方(个人)：

　　丙方(实际用人单位)：

　　甲、乙、丙三方均明确：甲、乙之间无劳动关系，乙、丙之间于年月日至年月日期间存在劳动关系，现因乙方个人原因希望将养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险(下文简称“社会保险”)等关系挂靠在甲方，经三方友好协商决定：

　　1、乙方的社会保险费缴费基数按照常州市人力资源和社会保障局公布的当期月最低缴费基数缴纳。

　　2、甲方代乙方缴纳社保费用，甲方所代缴的费用由乙方承担，包括公司缴费部分和个人缴费部分(以第一条为准)。

　　3、乙方支付方式：按照常州市社会保险当期缴费年度为一个周期(每年7月1日至次年6月30日)，在甲方代缴之前，每周期提前30天一次性支付完毕当个周期的费用，从年月开始至年月结束。

　　4、乙方可凭身份证到常州市人力资源和社会保障局查询甲方为乙方代缴社会保险费信息。

　　5、甲方在收取乙方代缴社会保险费用后，应当及时办理代缴社会保险事宜，如有特殊原因暂停办理的，须提前10天告知乙方;乙方如未按期支付社保费用，甲方有权停止办理乙方的代缴社保事宜，根据友好原则，请甲方在停止办理乙方社保事宜3天前友好通知乙方。

　　6、如若乙方发生工伤事故等意外，由丙方承担实际用人单位的法律责任，甲方不承担乙方任何法律责任。

　　7、乙方书写的承诺书及乙方与丙方签订的劳动合同书作为本协议的附件。

　　8、本协议一式三份，三方各执一份，自三方签署或盖章之日起生效。

　　甲方：xx 乙方：xx

　　日期：xxx 日期：xxx

社保协议书2

　　一、委托人：

　　公司名称：

　　公司地址：

　　公司法人：身份证号：

　　二、受委托人：

　　公司名称：宁波铭仕国际物流有限公司

　　公司地址：

　　公司法人：身份证号：

　　三、委托事项

　　兹委托宁波铭仕国际物流有限公司为我公司员工（以下代称第三方）代缴社保及代发该员工工资事项。员工资料如下：

　　姓名：性别：身份证号：工作岗位

　　劳动合同起止日期：劳动合同年限：年

　　四、委托权限及责任

　　1、委托人按受委托人的要求，及时提供与代缴社保内容相关的材料。

　　2、本委托书签字生效后，委托人在3日内，按受托方的要求需一次性支付完代缴的社保费用：代缴社保费用按社保基数调整自然年份为一周期缴纳（即本年度4月至次年度4月为一周期），中途代缴纳的按实际缴纳月份起至次年4月为一周期缴纳，如有另行商议，按双方商议后支付方式支付。以后委托人每月日之前将第三方的工资及社保费用（含个人部分和公司应缴纳部分）用转账的方式，入受委托人指定的账户。遇到法定假日或其它节假日，需提前转账汇款。受委托人在规定的期限内未收到委托人转账汇款，受委托人有权立即终止本《委托书》所委托事项。其造成的后果，均由委托人自行承担。

　　3、如受委托人当地社保有调整，委托人在接到受委托人通知后2日内必须补足费用。未按期补足费用，受委托人有权终止本《委托书》所委托事项。其造成的后果，均由委托人自行承担。

　　委托人：受委托人：第三方：

　　4、委托人如与第三方终止劳动关系或其它事项，如需终止本《委托书》所委托事项，需提前一个月书面形式通知受委托人，否则由此产生代缴的社保费用由委托人自行承担。

　　5、第三方考勤和薪资由委托人自行核算，受委托人不承担任何考勤核算和薪资核算的责任。受托人与第三方薪资代发期间如发生劳资纠纷，由委托人和第三方自行解。

　　6、委托人与第三人之间不存在任何劳动及雇佣关系，社保代缴期间和工资代发期间，第三方无论发生就业、工资、福利、医疗、工伤、生育及人身意外等任何情况均与受委托人无关，一切责任由委托人和第三方自行承担。如给受委托人造成损失(含受托人为处理与第三方之间的法律纠纷所产生的律师费，诉讼费等一切费用)，由委托人承担全部责任，造成经济损失的，由委托人负责赔偿。

　　7、第三方达到法定退休年龄，受委托人尽量配合办理社保方面的相关手续。之后第三方所有退休待遇均由社保负责，与受委托人无关。

　　8、社保费用标准：按受委托方当地政府每年度调为基准。

　　9、社保缴纳方式为：_____________

　　10、第三方确认本人系委托人员工，与受托人不存在任何劳动关系，并对本委托协议内容表示认可。

　　11、本委托书一式三份，委托人和受委托人及第三方（挂靠人）各执一份，本协

　　议自从年月日起生效。

　　委托人：（盖章）受委托人：

　　第三方：

　　日期：

社保协议书3

　　甲乙双方经友好协商，在平等、自愿的基础上达成如下协议：甲方提出给乙方缴纳社会保险，乙方由于个人原因自愿放弃购买社保，如日后员工反悔要求单位补缴社保的，单位有权不予办理，如员工未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。

　　员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。本协议经双方签字盖章生效。

　　本协议未尽事宜由双方协商解决。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）：

　　日期：

社保协议书4

　　甲方：

　　法人代表：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　因乙方个人原因，于 _____ 年 _____ 月 _____ 日向甲方提出申请，由甲方为其代缴养老保险、医疗保险和工伤保险（以下简称“社保”），经双方协商一致，达成如下协议：

　　1、签订本协议时，根据上海市社保局统一标准，养老保险每月需缴纳费用共计__________元；

　　2、乙方按照每一个月为一个周期，在甲方代缴前，每月3号前把费用转入甲方的银行卡或给予男方现金，从_____年_____月开始；

　　3、乙方对向甲方支付的款项有异义，应在付款之日起至下一个月的_____日前向甲方提出，经核对后，进行多退少补，否则视为乙方确认扣款金额无误；

　　4、甲方为乙方代缴的社保缴费基数为上海市社保局统一标准，企业和个人承担的社保费用以及由此产生的所有费用均由乙方个人全额承担，甲乙双方不存在实际劳动关系及其他任何经济纠纷；

　　5、在甲方为乙方代缴社保期间，预计发生的所有费用，乙方应当以转账或者现金形式支付给甲方，否则甲方有权终止为乙方代缴社保，无论甲方事先有无通知乙方，由此产生的法律后果均由乙方自行承担，乙方承诺放弃向甲方主张任何经济索赔等任何权利，一切事宜与甲方无关；

　　6、乙方支付给甲方费用后，由甲方提供相应款项收据给乙方；待甲方在一个会计年度向劳动与社会保障局获取职工社保信息后，向乙方提供一个会计年度所代缴的社保信息；

　　7、乙方如未按期支付社保费用，甲方有权停止办理乙方的代缴社保事宜。根据友好协商原则，甲方在停止办理乙方社保事宜5天前友好通知乙方。若因此引起纠纷，双方应友好协商解决。

　　8、本协议一式贰份，双方各执壹份，自双方签署盖章之日起即生效。

　　甲方：（盖章）乙方：

　　日期：日期：

社保协议书5

　　甲方：杭州金色丽相册厂

　　乙方（员工姓名）：

　　甲方同意为乙方缴纳社会保险（1.养老保险费2.医疗保险费；3.工伤保险费）,因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方向乙方每月支付人民币壹佰元整作为乙方放弃社保的补偿，今后不再向甲方提出此方面的要求。

　　特立此协议，协议书一式二份，甲乙双方各执一份。

　　甲方：（签章）乙方：（签章按印）

　　日期：日期：

社保协议书6

　　甲方：________________，_______族，住址：______________，身份证号______________ 。电话 ______________。

　　乙方：_____________有限公司，注册地址_____________________，法定代表人______________，联系电话______________ 。

　　甲方在乙方处工作， _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日甲方未给乙方缴纳社保，事发后甲乙双方进行了充分沟通，现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：__________

　　一、乙方自愿向甲方支付社保赔偿款共计 _____元(大写：__________ )。此赔偿数额是 _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日甲方应该给乙方缴纳的社保数额。

　　二、支付方式

　　1、自本协议签定之日起 _____日内，乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项;

　　2、乙方应将赔偿款转账至甲方指定账户：__________银行卡号：______________________________，开户行：_______________________________。

　　三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

　　四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

　　六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

社保协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并

　　按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。

　　在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：

　　一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的`法律责任与经济损失（包括相关部门对甲方的处罚）一律由乙方承担。

　　二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇的后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。

　　三、乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。

　　四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）：

　　家庭住址：

　　身份证号：

　　联系电话：

　　年月日

社保协议书8

　　甲方：XXXX有限公司

　　银行账号：

　　开户行名称：XXXXXXXXX支行

　　乙方担保人：

　　乙方：性别：身份证号：

　　乙方与乙方担保人是关系，乙方因需在北京市享受医疗保险等待遇，特向甲方申请挂靠社会保险关系。经友好协商，甲、乙双方自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意为乙方办理相关挂靠手续，每月为乙方缴纳社保费用，标准为：元/月，该费用全部由乙方个人负担，乙方需在每月15号之前将需缴纳的社保费用汇入甲方银行账号。

　　二、乙方不去甲方上班，不提供实质劳动，甲乙双方不存在劳动关系，甲方无须支付乙方工资、奖金等物质待遇。乙方除因本协议目的而使用甲方名义外，不得对外代表甲方履行任何职务行为。

　　三、乙方在此期间发生人身意外伤害等，应向第三方主张侵权索赔，甲方不提供乙方工伤待遇。

　　四、乙方的联系地址、电话及手机如有变化，应在十日内书面通知甲方。

　　五、乙方应严格履行本协议，乙方担保人自愿承担乙方不履行本协议所造成的一切后果。

　　六、本协议书签署后生效，一式两份，甲乙双方各持有一份。

　　甲方：乙方：

　　乙方担保人：

　　日期：年月日日期：年月日

社保协议书9

　　甲方:

　　乙方:湖北五洋新型建材有限公司

　　乙方将统一为员工在宜昌市五峰县社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不要求乙方为其统一购买社会保险。

　　原因:甲方已在其他地区购买社会保险

　　在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守:

　　一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。甲方放弃乙方统一办理社会保险后，不得以此为由要求甲方承担没有统一办理社会保险的任何法律责任。

　　二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。乙方接到申请后，按宜昌市五峰县社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。

　　三、由于养老保险是社保项目中的基础险，如未购买养老保险则无法购买社保其他险种。在甲方申请不办理统一购买社保期间，甲方同意放弃办理统一购买社保可获得的个人利益。

　　四、乙方给甲方按月发放的工资中已包含了乙方应当承担和缴纳的各项社会保险费用，甲方的各项社会保险由甲方自己按照临活就业人员的方式或其他方式办理和缴纳，甲方不办理和缴纳的由甲方自己承担不利后果。

　　五、本协议经双方签字后生效。

　　本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

　　甲方: 乙方:湖北五洋新型建材有限公司(盖章)

　　年月日年月日

社保协议书10

　　单位名称：（以下简称甲方）

　　委托人：（以下简称乙方）

　　身份证号码：

　　因乙方个人xx原因，挂靠在我公司，于年月日向甲方申请，由甲方为其代缴：基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险（以下简称“五险”）。经双方协商一致，达成如下协议：

　　一、签订本协议时，根据上海市社保局统一标准，五险最低社会保险缴费基数xxx元。乙方的社会保险每月需缴纳 xxx 元。乙方同意并认可上述缴纳费用及标准。

　　二、乙方按每一个月为一个周期，在甲方代缴前，提前天一次性支付完毕当个周期的费用，从年月开始。

　　三、乙方对向甲方的款项有异义，应在付款之日起下一个月的5日前向甲方提出，经核对后，进行多退少补，否则视为乙方确认扣款金额无误。

　　四、甲方为乙方代缴的五险缴费基数为上海市社保局统一标准，企业和个人承担的费用以及由此产生的所有费用均由乙方个人全额承担，甲乙双方不存在实际劳动关系及其他任何经济纠纷。

　　五、在甲方为乙方代缴五险期间，预计发生的所有费用，乙方应当以银行转账形式支付给甲方，收款人：xxx，收款人银行卡号为：xxxxxxxxxxxxx，否则甲方有权终止为乙方代缴五险，无论甲方事先有无通知乙方，由此产生的法律后果均由乙方自行承担，乙方承诺放弃向甲方主张任何经济索赔等任何权利，一切事宜与甲方无关。

　　六、乙方支付给甲方费用后，由甲方提供相应款项收据给乙方;待甲方在一个会计年度向劳动与社会保障局获取职工社保信息后，向乙方提供一个会计年度所代缴的社保信息。

　　七、乙方如未按期支付五险费用，甲方有权停止代缴社会保险。

　　八、其他

　　1、乙方不去甲方上班，不提供实质劳动，不受甲方管理，甲方无须支付乙方工资、奖金等物质待遇。乙方除因本协议目的而使用甲方名义外，不得对外代表甲方改造任何职务行为。

　　2、乙方在此期间发生人身意外伤害，应向第三方主张侵权索赔，甲方不提供乙方工伤待遇。

　　3、在此代缴社会保险期间，乙方在此期间因代缴社会保险造成甲方处罚，涉及到经济问题的，一切费用都由乙方承担。

　　九、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，经甲、乙双方盖章签字后生效，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

社保协议书11

　　甲方： (以下简称甲方)

　　乙方： _____________(以下简称乙方)身份证号：

　　乙方于年月日到甲方工作，双方签订了为期年的《劳动（务）合同》。在此期间，甲方同意为乙方缴纳社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴费部分会影响工资收入，经乙方书面申请，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，并双方达成如下条款：

　　一、乙方自愿放弃办理社保，并承担因未办理社会保险而产生的任何状况，如在办理社会保险后理应由社保机构承担的利益损失部分，由乙方自行全部承担。

　　二、经乙方申请，甲方不强制为乙方办理社会保险。

　　三、在工作期间，如有需要，乙方可以重新以书面形式向甲方申请为其办理参保手续。甲方接到申请后，按照社保机构的规定，从社保机构同意受理乙方参保的当月起，为乙方办理社会保险。甲方按规定从乙方工资中代扣代缴应当由乙方承担的参保费用。

　　四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任（包括行政部门对甲方的处罚），均由乙方承担。

　　五、本协议一式两份，甲、乙双方签字、盖章后生效，望共同遵守。

　　甲方（盖章）：乙方（盖手印）：

　　年月日年月日

社保协议书12

　　协议书

　　甲方：乙方：___________________________ 办公地址：_ 身份证号码：_____________________ 法定代表人：__ _ ____ _ _ 联系电话：_______________________ 委托代理人：_____________________ 家庭住址：_______________________ 乙方系甲方全职员工，甲方已与乙方签订劳动合同并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为员工统一参保各项社会统筹保险（养老保险、失业保险、医疗保险等）。但员工因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用，若公司强制扣缴，势必导致部分员工离职。为此，乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

　　一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币250元（大写：贰佰伍拾元整）作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不被涵盖于乙方的任何工资收入内。

　　二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

　　三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。此外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

　　四、本协议是基于乙方申请而签订，乙方亦已认真阅读本协议并清楚了解社保法规政策，明白因此可能带来的任何风险及后果，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任（包括行政部门对甲方的处罚）均由乙方承担。

　　本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）：

　　日期：

社保协议书13

　　甲方：乙方：身份证号码：住所地：联系电话：

　　甲乙双方本着自愿的原则，经过友好协商，在公平、诚实、信任、平等的基础上，就乙方请求甲方以参保单位的名义挂靠买社保的相关事宜，达成如下协议：

　　一、本协议属平等民事主体之间订立的协议，甲乙双方非属《劳动合同法》定义的劳动关系，不受劳动合同法条款的约定和调整。

　　二、乙方为了享受社会保险所代来的福利，自愿将甲方作为参保单位并请求甲方挂靠买社保，乙方承诺严格遵守和服从甲方的有关管理规定。

　　三、甲方在为乙方办理挂靠社保时，乙方应提前向甲方提供所需资料：填写完整的《社保新增变更申请单》、身份证复印件、户口薄复印件（户主及本人页）、失业手册、相片、计划生育证；需要制作社保卡的还需要提供数码回执一张及20元工本费。

　　四、由于乙方和甲方之间并不存在雇佣关系，乙方不去甲方处上班，不提供实质劳动，不受甲方管理，因此乙方不得以任何理由向甲方提出劳动支付请求，甲方无须支付乙方工资、奖金等物质待遇，乙方不得对外代表甲方履行任何职务行为；乙方除因本协议目的而使用甲方名义外，不得对外代表甲方履行任何职务行为。

　　五、甲方同意为乙方办理相关挂靠手续，每月为乙方缴纳社保费用，标准为：（ 779.28）元/月，或按当地政府每年度调为基准，该费用由乙方全额负担，乙方于本协议签订后3日内，按最少按一次性支付三个月或半年保险费用和残疾保障金费用（见第六条），若有亲属在挂靠单位就业，征得亲属同意在其工资中全额代付挂靠所产生的费用，（如今后社保调整数额或乙方所交纳的费用不足时，乙方在接到甲方通知后2日内必须补足费用，否则造成乙方损失乙方自行承担）。

　　六、由于乙方在挂靠单位占有职工人数，根据《中华人民共和国残疾人保障法》、《残疾人就业条例》、《广州市按比例安排残疾人就业办法》、广东省残疾人就业保障金征缴暂行办法》等规定，按公司在职职工年平均人数的1.5%比例安排残疾人就业，未安排，应缴纳相应保障金为：1人×1.5%×市在职年均工资54495×80%由乙方负担占公司职工人数的保障金（ 653.94 ）元/年。

　　七、由于乙方并不属于甲方的员工，乙方在甲方购买社保期间,甲方无义务为乙方购买雇主责任险，乙方所有的社会、法律、安全问题均由乙方自行承担，与甲方无关。

　　八、乙方在以甲方为参保单位期间，乙方在此期间发生人身意外伤害等，甲方不提供乙方工伤待遇，如果乙方的言行对甲方的经济、声誉等问题造成了不良的影响，其责任和后果乙方全部承担。

　　九、乙方在以甲方为参保单位期间，若乙方达到法定退休年龄及退休条件时的前2个月，甲方为乙方办理停保手续，而推向社会化管理办理退休，并由乙方自行办理退休手续，甲方不承担任何责任与费用。

　　十、本协议所有条款及内容协议各方均负有保密的责任，未经甲方的同意，乙方不得向除甲乙之外的第三方披露其中的任何信息。否则所造成的损失及连带责任由乙方全部承担。

　　十一、乙方应严格履行本协议，如有违反，甲方保留退工权利，乙方同时应返还甲方为乙方支付的全部社保费用。同时乙方退保时应提前一个月以书面通知甲方不再参保，若甲方因经营原因，随时可以办理停保，不需挂靠单位负任何责任，一切由乙方负担。

　　十二、本协议未尽事宜，可通过友好协商解决。

　　十三、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等的法律效力。

　　本协议经甲乙双方签字盖章（指模）及甲方为乙方办理缴纳社会保险费后生效。

　　甲方：乙方：

　　亲属代付费用人：

　　日期：年月日

社保协议书14

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方系甲方全职员工，甲方已与乙方签订劳动合同并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为员工统一参保各项社会统筹保险（养老保险、失业保险、医疗保险等）。但员工因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用，若公司强制扣缴，势必导致部分员工离职。为此，乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

　　本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　盖章：签名：

　　日期：日期：