安全协议书模板合集8篇
在我们平凡的日常里，很多地方都会使用到协议，签订协议能够较为有效的约束违约行为。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编为大家收集的安全协议书8篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
安全协议书 篇1
甲方:
乙方：学生家长或监护人 (签字)
为了丰富学生暑假生活，确保学生在暑假音乐辅导班学习期间的安全，强化家校合作，明确安全责任，根据中华人民共和国教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，结合本辅导班实际，经甲乙双方就委托辅导事宜协商一致，签订如下安全协议，共同遵守，认真履行。
一、为满足学生及家长要求，甲方在暑假期间免费义务开办音乐辅导班。本辅导班授课地址在浚县 学校院内。因条件有限，甲方不负责本辅导班学员的食宿和接送工作。
二、乙方属于自愿要求参加本辅导班。乙方对于学生参加本辅导班期间的安全，应积极负责、主动负责，切实履行好监护人职责。
三、甲方承担本辅导班授课时间学生在校期间的安全常识提醒和安全管理责任暑假辅导班安全协议书暑假辅导班安全协议书。
四、本辅导班授课期间，乙方履行学生上、下学接送及课时安排以外的安全监护责任，保证学生按时到校，按时离校，不迟到，不早退，不旷课。并承担在学生上、下学接送及课时安排以外所发生的各类安全事故责任。如家长因故不能亲自接送的，须以书面委托书形式委托他人，由被委托人代为行使乙方的安全职责。学校及本辅导班工作人员不承担一切连带责任。
五、本辅导班授课期间，学员实行请销假制度。对于学员确需请假的，应由其家长或监护人亲自到校，提前向本辅导班负责老师递交书面请假条，并及时销假。否则，乙方承担全部安全责任和其他责任。
六、在本辅导班安排规定的授课时间内，未经本辅导班负责老师书面签字批准，学生在校期间不准擅自采取任何方式到校院外进行活动;放学后要立即回家;未经本辅导班负责老师批准，不得无故滞留学校。否则，乙方承担全部安全责任。(本辅导班负责老师：----- 电话：135****6625)
七、学员在本辅导班学习期间，如故意寻衅滋事，打架斗殴，或不自觉遵守各类安全规定，或随意违反安全常识的，由此而产生的一切后果和安全责任，均由当事人自负，乙方则承担连带经济责任
八、本辅导班每星期一、二、三、四、五为授课时间;每星期六、日为休息时间;学员上学、放学及接送时间为：上午7:00到校，11：30离校;下午15:00到校，18:30离校暑假辅导班安全协议书合同范本。
九、本协议有效期限为：自_____年___月___日起至_____年___月___日止。协议期满后，自动失效。
十、本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商，并以书面形式确定。
十一、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。
甲方：XXX学校(盖章)
20xx年 月 日
乙方：学生家长或监护人 (签字)
学生签名：
20xx年 月 日
乙方联系方式：
安全协议书 篇2
甲方：
乙方：
【本人】姓名：
【身份证】
所购房号：X座X单元X层X号
邮政编码：
联系电话：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，为住户提供便利，在不影响安放设备的前提下，给乙方提供适当露台空间，由乙方阶段性使用，双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成如下协议：
一、免费使用买受人所购住宅所对应的露台，分摊露台上人屋面工程费人民币500元/平方米，面积为XX平米，总价为XXX元人民币，乙方应于20xx年X月XX日前一次性向甲方付清。
二、甲乙双方确认，该露台乙方只有使用权。乙方有权按照本协议的约定以及和物业管理公司的相关规定对露台进行使用管理。该露台面积不办理产权登记，不计入土地权属证书，乙方对此表示知晓及确认，并明确表示不会因此追究甲方任何法律责任及经济责任。
三、未经甲方或物业管理公司书面同意，乙方不得擅自改变其露台的外观、形状、结构和用途，不得在其露台内搭建任何形式的建筑物或构筑物。
四、露台的交付标准为上人屋面。 如因客观原因须占用露台（消防、通风、空调等），乙方须无条件让出所占空间，按实际退还的露台面积退还乙方分摊的屋面工程费500元/平方米。
五、甲方或物业管理公司或其委托的第三人为检查或维修物业内任何共用设施设备，或履行保修和管理责任需要进入露台时，有权在事先通知乙后或第三人见证的情况下携一切必需设备、机器及材料进入露台，乙方应予以积极配合。
六、如乙方违反约定在露台私建乱搭，致使露台受损危害他人权益或公共利益，乙方应承担由此引起的全部赔偿责任。
甲方：
乙方：
20xx年X月XX日
安全协议书 篇3
劳动合同甲方：（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方） 身份证号：联系电话：为加强甲方综合办公楼的安全、卫生管理，维护正常的工作秩序，确保全体员工的人身财产安全，控制工作场所安全事故和治安案件的发生，乙方向甲方提供门卫及服务，为维护甲乙双方的权利，经共同协商，特签定以下聘用合同。
一、乙方有一定的门卫工作经验，身体健康，有一定文化程度。
二、合同期限：本合同从年月日起至年月日止，有效期一年。
三、甲方职责
1、为乙方提供良好的工作环境，配足配齐工作用具。
2、按时发放工资，不得拖欠。
3、为乙方提供必要的劳动保护设施设备。
四、乙方职责
1、服从甲方的工作安排。遵纪守法，恪尽职守，细心工作，不擅自离岗，不无故请人代班，不迟到，不早退。
2、工作时间：一天24小时不离岗。每晚21：00关闭大门，早上7：00开门。值班期间若发现意外情况，及时向甲方汇报。工作时间若需调整，双方共同协商。
3、必须做好每日值班记录，外来人员和车辆进出必须履行检查登记手续。除甲方内部的车辆外，其他单位或社会个人的车辆（摩托车、自行车除外）夜间不得停放在甲方院内。
4、负责甲方公共区域的清洁卫生。清洁部位为：院内广场、公共卫生间；公司狼狗的中餐和晚餐及卫生；负责院内花草树木的修剪、浇水。
5、负责报刊杂志的受理和分发；负责周一至周五上班考勤表的收发。
6、负责水电管理工作。下班后负责关闭总电源，杜绝“长明灯”、“长流水”现象。
7、遇到甲方重大活动或临时性活动，听从甲方统一安排和调遣，协助甲方办公室做好突击检查。
8、乙方不得带家属在甲方工作区域开火做饭、长期居住和留宿外来人员。
9、乙方在值班期间，如发生盗窃及火灾事故，必须主动制止或捕获案犯，同时报告有关主管人员。
10、对不履行登记手续，强行闯入公司的门卫要及时制止并及时报告公司，对已进入的不法分子要立即锁好大门，报告公安机关。
五、待遇
1、乙方工资实行包干， 每月工资 元（大写：人民币佰 元整），按月发放，不享受医疗、劳动保险及其它福利待遇。
2、乙方生病药费自理，因病、因事不能到岗必须向甲方请假。因个人原因造成的安全责任事故应由其本人负责。
六、其他事宜
1、乙方对甲方的管理制度如不能遵守，或有特殊情况需解除本合同，提前两周递交辞呈申请。如果乙方工作不负责任，完不成本合同所规定的事项，每发生一起，从当月工资扣除20元；若因严重失职或渎职给甲方造成重大经济、财产损失，出现一次，扣除当月工资外，照价赔偿或恢复原状；经教育不改，继续出现类似错误，甲方有权单方解除合同。。
2、合同期满后，甲方视乙方职业道德、工作能力、工作态度等情况综合考核，成绩合格继续聘用。否则解除合同。
七、本合同一切结束全贵公司所有，有未尽处待双方协商解决。
八、本合同一式二份，双方各执一份。 甲方：签字（盖章） 乙方：签字（盖章）20xx—3—10篇二：门卫协议书聘用门卫协议书
甲方：中建七局安装工程有限公司商丘建设路项目部（用人单位） 乙方：___________
（门卫，身份证号码：） 为保证项目部的安全，防止偷盗事件发
安全协议书 篇4
项目经理部名称（以下简称甲方）： 品尊国际项目经理部
劳务公司名称 （以下简称乙方）：
为了贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵守国家及本地区有关安全生产的法规，明确双方的安全生产责任，确保施工生产安全，双方在签订劳务合同的同时签订本协议，以资共同遵守执行。
一、 安全生产责任目标
1、因工死亡、重伤率为零；
2、轻伤频率控制在 3 ‰以内；
3、特种工人持证率100％，实施施工工伤保险和劳动保护100％；
4、创文明、标化工地。
二、 责任期限： 自 年 月 日至 年 月 日
三、 甲方职责：
1、依据国家、本地区和上级劳动保护、安全生产主管部门（包括总包）颁发的有关安全生产、环境/消防工作的方针、政策对乙方进行安全教育，帮助乙方提高工人的安全生产意识和自我保护能力，督促工人自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。
2、施工前须对乙方的工人进行安全进场教育，介绍有关安全生产管理制度、规定和要求，介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求；并根据本工种的特点及乙方的施工内容，对乙方进行书面的安全技术交底。
3、对乙方有督促、监督、检查的权利，严禁违章指挥；对乙方违反安全生产规定、制度等情况，甲方有权要求乙方限期整改，若逾期未整改完，甲方有权依据项目的处罚条款进行处罚。
4、协助乙方办理相关的安全生产的手续。
四、乙方职责：
1、必须认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，认真学习甲方的安全教育内容。
2、特殊作业工种持有效证件上岗率必须达到100％。
3、接受甲方的监督、检查，积极配合甲方的安全工作；有权利拒绝违章作业；对于甲方违反安全生产规章制度时，有要求甲方整改的权利，甲方应该认真整改。
4、施工期间，每日开展班前安全活动，根据当日施工任务，对工人进行施工要求、作业环境的安全技术交底；检查作业场所和机械（具）等安全环境状况，落实注意事项，作好详细记录，以供甲方检查。
5、督促工人保管好自己的防护用品，施工时自觉穿戴好安全防护用品。
6、不得擅自拆除、改动施工现场脚手架，以及各类安全防护设施；如确实需要拆除改动安全标志和警告牌的，必须经甲方工地负责人和安全负责人同意，并采取了必要、可靠的安全措施后方能拆除。擅自拆除，责任自负。
7、必须严格执行各类防火防爆制度；易燃易爆场所必须严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪做它用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时，应取得甲方同意，并落实防火、防中毒措施，指派专人值班。
8、必须积极配合甲方开展安全标化、文明施工创优活动，要求班组作好工完场清工作，保持场容场貌，遵守甲方各项管理制度，维持现场文明施工。
9、在施工期间所使用的各种设备以及工具由乙方自备或向甲方租赁。在使用过程中，由于设备、工具因素或使用操作不当而造成伤亡事故，由借入使用方负直接责任；未经甲方许可，擅自私拉电气线路造成后果均由乙方负直接责任。
10、甲、乙方人员在施工期间造成伤亡、火警、火灾、机械等重大事故（包
括甲、乙方责任造成对方人员、行人伤亡等），双方应协力进行紧急抢救伤员和保护现场，按国务院及本地区有关事故报告规定处理。事故的损失和善后处理费用，应按责任，协商解决。
五、其它
本协议同工程合同正本同日生效，甲、乙双方各执一份，必须严格执行；由于违反本协议造成伤亡事故，由违约方承担一切经济损失。
甲方： 乙方：
甲方安全负责人：柯松 乙方安全负责人：
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇5
为了进一步增强学生、家长和学校的安全意识，明确安全责任，保障学生安全，根据《教育法》、《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《民法通则》、国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规规定，特与学生家长签订本责任协议书。
1、学生的监护人是学生的父母或家长委托的或依法确定的监护人，应依法对学生进行监护和教育，其监护关系和责任不因学生入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。学生父母或其监护人应配合学校对学生进行安全教育、遵纪守法教育、和遵守学校规章制度及纪律的教育。
2、学生在自行上学、放学、离校、返校途中发生的安全事故；在学生自行外出或擅自离校期间发生的安全事故；学生请假、无故逃课、旷课期间所发生的安全事故，学校概不负责。
3、学校坚决杜绝学生乘坐非法营运车辆、车况不好的车辆、“三无”车辆、农用车辆、超载车辆及电动车、摩托车。家长要教育孩子不乘坐非法营运车辆，更不能带孩子乘坐非法营运车辆，学生不遵守交通规则，乘坐非法营运车辆或车况不好的车辆及“三无车辆”、农用车辆。骑自行车等外出，不遵守交通规则，说笑打闹，飚车拐弯、抢行、带人；骑电动车、摩托车和不安全车辆外出，由此发生的交通安全事故由家长负责。
4、在放学后、节假日、寒暑假、双休日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到学校，发生的安全事故学校概不负责。
5、学生私自玩火、电、水、鞭炮等易燃易爆物品、私带锐刀钝器物造成的人身伤害；在与他人发生矛盾和纠纷时，没有向老师、班主任、学校领导或其他相关部门反映，用暴力解决问题发生的安全事故，学校概不负责。
6、学生违反法律规定，违反社会公共行为准则、学校的`规章制度或纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为，发生的安全事故学校概不负责。
7、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正，发生的安全事故学校概不负责。
8、家长或其监护人知道学生有特异体质，或患有特殊疾病，隐瞒和未告知学校，发生的安全事故或人身伤害及病状等学校概不负责。
9、未成年学生的身体、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但监护人未
10、学生在校外商店、摊点等购买食品，发生的饮食安全事故学校概不负责。
11、学生翻越或推拉围墙、栏杆、门窗,私自进入施工区,私自下河(塘)游泳，发生的安全事故学校概不负责。
13、学生因违反学校明文规定禁止的有关条款，造成的安全事故，学校概不负责。
此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起生效，有效期一学期。本协议中没有涉及到的问题，依教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》规定为准。
甲方（学校盖章）：
乙方：（学生家长或其监护人）（签字）：
校长（签字）：
学生（签字）：
xx年月日
安全协议书 篇6
甲方(受托方)：
乙方(委托方)：
此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。
请仔细阅读此合约。
首先说明本次活动为非赢利性质自助游活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，AA，环保”的原则。
一、风险的承担
我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。
我自愿搭乘同行者的车辆，我知道该车辆有合法的机动车行驶证，该车驾驶员有合法的机动车驾驶执照，我相信驾驶员的驾驶能力，同时知道他不对我的安全负责。
我知道活动的策划者只是活动的联系人，并不是职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知道他和同行的队友可能并没有参加过户外领队的课程、或急救(包括野外)的培训和经验。我知道他们并不对我安全负责。
二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议
1.参加此次活动，包括、但不限于，徒步、露营、登山、负重远行、攀冰、山路乘车、滑雪等，在此我同意，如果因为参加此活动(包括途中)和在活动中使用装备而收到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除同队其他成员的法律责任。
2.我理解户外活动可能对身体和精神方面都有严酷的要求，可能包括在崎岖地带和恶劣天气中进行活动，可能远离救助和医疗服务，我理解可能要24小时后才能获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加户外活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害，甚至死亡。这些风险包括跌坠，落石，冰崩，雪崩，闪电，过河，失温，霜冻，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬，野兽袭击和各种意外。我理解装备可能会缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。
3.我理解并清楚知道身体活动和装备的使用是有潜在危害的。我也理解健身和休闲的活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，我知道有可能涉及危险，我自愿参加这些活动和使用活动的装备。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除此次活动的联系人和同行伙伴们的法律责任。
4.我同意承担所有的个人收到伤害的风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任。
5.我清楚获知此次活动的成员都和本人一样是自愿的参与者，其并不承担法律责任，意外保险和健康保险等。我了解自行购买保险的意义，以防任何的伤害。
6.我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加哪些自己精神和身体能力之内的活动。我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀疑的心态，去询问活动的领队以要求解释任何我觉得不适的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，和接受所有的相关风险。
我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。
7.在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动或使用装备的不适，损伤，病痛或其它疾病，除了以下声明的情况。我清楚获知，我已经被知会，我需要医生批准才能参加活动或使用装备。我也获知，我应该进行年度或更频繁的身体检查，并咨询我的医生有关我参加体力活动，练习和装备使用的情况，以便我可以获得他/她的有关健身活动和装备使用的建议。我清楚获知，我要么就进行身体检查并获得医生的批准去参加活动;要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加活动，并谨在此承担所有的由参加活动引起的责任。
8.我完全理解，在同伴需要协助的时候，我可能会尽力协助我的同伴，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险。我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，任何我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。
9.在此次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除所有其他人的赔偿责任。
10.我理解，对由于我参加活动而导致的我个人的意外事故，病痛和财产损失，活动联系人和其他承员不应承担责任。
我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。
由我以下签署，我保证：
我已经阅读和理解以上声明和其条文;
我理解参加此次户外活动相关的风险;
我承担由于选择了参加此次户外活动而随之来的全部责任;
我在此特意和有意的声明，对于由于参加任何和所有户外运动、旅行和户外活动而引发，或与之关连的，任何和所有的法律要求，需求，伤害，活动(包括第三方的法律要求)和无论任何形式和性质的损害，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活动联系人和同行其他成员的责任。
我已经年满18岁。
成员签名：
日期
安全协议书 篇7
甲方：
乙方：
二OXX年十月五日
供 煤 合 同
甲方：
乙方：
甲方在20xx年冬季的供暖用煤供应由乙方承包，为了明确甲方和乙方在20xx年度采暖供煤中的权力和义务，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律，法规和规定，经甲、乙双方协商，特定立本合同，以便共同遵守。
一、燃煤规格：华亭煤混煤。
二、燃煤规格：华亭煤大炭为中块。
三、价格、数量及合同金额：混煤每吨费），按实际用量结算，该合同该价格为一次性定价，采暖期内不做任何价格调整。
四、采暖时间： 年 月 日至 年 月 日止。
五、甲、乙双方权力及义务：
1、甲方负责提供所需煤炭款，但乙方必须将煤运到甲方现场且达一定数量，方可按合同约定的时间和方式支付给乙方煤款。
2、乙方必须按合同规定的燃煤规格和要求，把煤拉到甲方指定的场地，并应出示煤炭出厂证明及合可行证。
3、在供暖期间，乙方必须保证甲方用煤质量，并保证供应如煤短缺或者煤质量不好，甲方有权立即终止合同，由此造成的一切损失由乙方承担。
4、在合同执行期间，运煤所引起的一切交通事故等由乙方承担，甲方不负责任何责任。
5、合同签订后，乙方在年月日前先拉运10吨煤到甲方指定的场地，甲方进行试烧，如不符合甲方用煤要求，甲方有权拒绝使用，并要求乙方采取补救措施，直至终止合同。乙方运煤到场后，按甲方要求到指定地点过磅复称。
六、结算方式
合同签订后，在 年 月 日前甲方向乙方支付合同金额的30%，即： 元，煤拉上一半以后，酌情按进度付款，但乙方必须提供煤及运费正式增值税务发票，甲方才能办理付款手续。
七、本合同一式两份，甲方一份，乙方一份，经双方签字加盖公章后方可生效。
甲方（签字盖章）： 法定代表人： 联 系 人：
乙方（签字盖章）： 法定代表人： 联 系 人： 开 户银 行： 账 号：
年 月 日
安全协议书 篇8
甲方：
乙方：
经甲、乙双方友好协商，就乙方租用甲方场地进行拍摄、制作广告事宜达成如下协议：
一、租用时间：天（即20xx年月日至201年月日）。若因天气条件需调整时，由双方另行协商确定。
二、租用地点：本次广告在拍摄，如乙方需要对工作地点做出调整时，应事先与甲方沟通，由双方协商确定。
三、租用费用：
1、场地租金：乙方最晚应在拍摄日前一个工作日内向甲方交纳人民币元（人民币贰万元整）作为场地租金。
2、场地使用保证金：乙方在拍摄日前需向甲方交纳人民币元（人民币伍仟元整）作为场地使用保证金；乙方拍摄完成后，由甲方负责场地验收，合格后保证金退还乙方。
四、乙方须将此次拍摄活动中的内容、灯光及装饰等方案报甲方审核同意后方可拍摄。
五、甲方将指派工作人员配合乙方进行现场管理和协调工作，乙方所有的工作人员、演员及工作车辆均须按双方商定的地点休息、停放临时场地租赁协议书临时场地租赁协议书。
六、乙方应遵照甲方场地使用规范来执行操作，拍摄当日乙方应最少安排一名工作人员跟甲方在一起协调及监督。
七、乙方必须负责清除拍摄场地内因布置拍摄所产生的废物，并保持拍摄期间甲方场地的环境清洁。
八、甲方应向乙方提供泊车位。
九、乙方不得损坏甲方场地内的所有设施，如有损坏，甲方有权从乙方缴纳的保证金中扣除相对金额作为损坏赔偿。
十、如乙方违约，甲方有权全额扣除乙方缴纳的保证金作为违约赔偿金临时场地。
十一、如因履行本协议所产生的争议，由双方共同协商解决。
十二、本协议一式两份，双方各执一份，双方签字盖章后后生效。
甲方： 乙方：
签字（盖章）： 签字（盖章）：
日期：20xx年xx月xx日 日期：2xx年xx月xx日
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