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事故索赔协议书（通用10篇）
在社会一步步向前发展的今天，很多地方都会使用到协议书，协议书对双方的事务履行起到积极作用。相信很多朋友都对拟协议书感到非常苦恼吧，以下是小编为大家整理的事故索赔协议书（通用10篇），希望对大家有所帮助。
事故索赔协议书 1
赔偿义务人（简称甲方）：
赔偿权利人（简称乙方）：
依据《侵权责任法》等相关法律规定，甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书，供双方谨守遵行：
一、甲方一次性赔偿乙方人民币156400元。
一次性赔偿包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金和精神抚慰金。
一次性赔偿金采用银行转账（金额较大时建议采用银行转账）方式支付给乙方；乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。
二、乙方承诺：
1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。
2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证提供的全部资料具有真实性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的.银行账户：因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金（银行转账用）。
三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份，甲方执两份、乙方执一份，每份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
电话：电话：
日期：
事故索赔协议书 2
甲方：
乙方：
现经甲乙双方平等协商，依据国家法律和相关规定，就乙方损失达成一次性赔偿协议，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_____元人民币。
2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计____元人民币。
3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的.真实性。并出具收条。
4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
5、本协议自双方当事人签字后生效。
6、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
事故索赔协议书 3
甲方：
乙方：
__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。__年_月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的'医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费___元、护理费____元、住院伙食补助费___元、复查费__元等费用，合计_____元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，__交警大队备案一份。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
日期：
事故索赔协议书 4
赔偿人：
赔偿人：
被赔偿人：
____年5月10日，____在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和___驾驶的蒙Axxx号货车相撞，致使____受伤。吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于____年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，____的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆蒙A16000号货车是____出资购买的.，又雇佣___负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：
一、由司机___和车主____共同赔偿____医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，____不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权；
三、双方再无其他争议。
四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。
赔偿人：（签名）_______ 被赔偿人：（签名）_________
日期：
事故索赔协议书 5
甲方：
乙方：
____年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。___年__月__日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费 元，误工费 元，镶牙费 元，复查费 元，合计 元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
日期：
事故索赔协议书 6
甲方（赔偿方）：_____________
身份证号码/统一社会信用代码：_____________
联系方式：_____________
地址：_____________
乙方（受损方）：_____________
身份证号码/统一社会信用代码：_____________
联系方式：_____________
地址：_____________
鉴于：
年____月____日，在_________（具体地点），因_____________（简述事故原因，如“甲方驾驶车辆不慎与乙方发生碰撞”），导致乙方_____________（具体损失情况，如“车辆受损，人员轻微受伤”）。为妥善处理此次事故造成的损害及赔偿事宜，甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据相关法律法规，经友好协商，达成如下协议：
一、赔偿项目及金额
财产损失赔偿：甲方同意赔偿乙方因本次事故造成的财产损失共计人民币_____（大写）元整，包括但不限于_____________（具体损失项目，如车辆维修费、物品损失等）。
人身损害赔偿（如适用）：甲方同意赔偿乙方因本次事故造成的人身伤害相关费用共计人民币（大写）_____元整，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费等，具体项目及金额依据_____________（如医院诊断证明、收据等）确定。
其他赔偿：_____________（如有其他需赔偿项目，请详细说明）。
二、支付方式及期限
甲方应于本协议签订之日起____日内，通过_____________（银行转账/现金支付等方式）将上述赔偿款项全额支付给乙方。乙方收款后应向甲方出具收款凭证。
三、双方权利与义务
甲方应按本协议约定及时足额支付赔偿款项。
乙方收到赔偿款项后，应视为双方就本次事故的所有赔偿事宜已处理完毕，乙方不得再就本次事故向甲方提出任何赔偿要求。
双方应保守本协议内容及事故相关信息的秘密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
四、违约责任
如甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应按未支付金额的____%向乙方支付违约金。
五、争议解决
因执行本协议所发生的'或与本协议有关的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向_____________（具体法院名称）提起诉讼。
六、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方（签字/盖章）：_____________ 日期：____年____月____日
事故索赔协议书 7
甲方（责任方/赔偿方）：（全称）
地址：_____________________
法定代表人/负责人：_____________
联系电话：_________________________
乙方（受害方/索赔方）：（姓名/全称）
身份证号码/统一社会信用代码：
住址/注册地址：____________________________
联系电话：_________________________
鉴于：
年____月____日，在（具体地点），因甲方____（简述事故原因，如“驾驶不当”、“设备故障”等），导致发生____（事故类型，如“交通事故”、“工伤事故”等），并造成乙方____（具体损失情况，如“人身伤害”、“财产损失”等）。
事故发生后，经双方友好协商，就事故责任认定及赔偿事宜达成一致意见，特订立本协议以资共同遵守。
一、责任认定
双方确认，本次事故责任完全由甲方承担，甲方对乙方的损失负有赔偿责任。
二、赔偿项目及金额
医疗费用：甲方同意赔偿乙方因本次事故产生的医疗费用共计人民币____元（大写：________元整）。
误工费/停业损失：甲方同意赔偿乙方因治疗及康复期间无法工作/经营所产生的误工费/停业损失共计人民币____元（大写：________元整）。
护理费：如乙方需要护理，甲方同意赔偿护理费共计人民币____元（大写：________元整）。
营养费/住院伙食补助费：甲方同意赔偿乙方营养费/住院伙食补助费共计人民币____元（大写：________元整）。
财产损失：甲方同意赔偿乙方因本次事故造成的财产损失共计人民币____元（大写：____元整），包括但不限于（具体财产损失）。
其他费用：包括但不限于____（如有其他赔偿项目，请详细列出），共计人民币____元（大写：________元整）。
以上各项赔偿费用合计人民币____元（大写：________元整）。
三、付款方式及期限
甲方应于本协议签订后____日内，通过____（银行转账/现金/其他方式）一次性支付给乙方上述全部赔偿款项。乙方收款后应向甲方出具收款凭证。
四、双方权利与义务
甲方应按时足额支付赔偿款项，不得以任何理由拖延或拒绝支付。
乙方收到赔偿款项后，应视为双方就本次事故的所有赔偿事宜已处理完毕，乙方不得再就本次事故向甲方提出任何赔偿要求或主张任何权利。
本协议签订后，双方应就本次事故保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露本协议内容及事故相关情况。
五、违约责任
如甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应按逾期支付金额的`____%向乙方支付违约金。
六、争议解决
因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
法定代表人/负责人（签字）：_________
日期：____年____月____日 日期：____年____月____日
事故索赔协议书 8
本协议由以下两方在平等、自愿的基础上，就____年____月____日发生在____（具体地点）的____（事故类型，如交通事故、工伤事故等）事故相关赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：
甲方（赔偿方）信息：
姓名/单位名称：_________________
身份证号码/统一社会信用代码：_________________
联系方式：_________________
住址/注册地址：_________________
乙方（受偿方）信息：
姓名：_________________
身份证号码：_________________
联系方式：_________________
住址：_________________
一、事故基本情况
事故经过：________________________________________________________________
（简要描述事故发生的时间、地点、原因及造成的后果）
损害结果：________________________________________________________________
（详细说明事故给乙方造成的人身伤害、财产损失等具体情况）
二、赔偿项目及金额
经双方协商一致，甲方同意向乙方支付以下赔偿款项：
医疗费用（包括但不限于治疗费、药费、住院费等）：人民币（大写）_____________元整（￥_____）。
误工费：人民币（大写）___________元整（￥），计算依据及标准为：__________。
护理费：人民币（大写）___________元整（￥），计算依据及标准为：__________。
营养费：人民币（大写）___________元整（￥），计算依据及标准为：__________。
残疾赔偿金/死亡赔偿金（如适用）：人民币（大写）_____________元整（￥_____）。
财产损失赔偿：人民币（大写）___________元整（￥），具体损失为：__________。
其他费用（请详细说明）：____________，共计人民币（大写）_____________元整（￥）。
以上各项赔偿款项总计人民币（大写）_____________元整（￥_____）。
三、支付方式及时间
甲方应于本协议签订之日起____日内，通过____（银行转账/现金支付等方式）一次性将上述赔偿款项支付给乙方指定的'账户/直接交付给乙方本人。
乙方收款账户信息如下（如为银行转账方式）：
开户行：_________________
账号：_________________
户名：_________________
四、双方权利与义务
甲方应按本协议约定及时足额支付赔偿款项。
乙方收到赔偿款项后，应向甲方出具收据，并承诺不再就该事故向甲方提出任何形式的索赔或诉讼。
双方均应对本协议内容及因签订、履行本协议而知悉的对方商业秘密、个人信息等保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。
五、违约责任
如甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应按未支付金额的____%向乙方支付违约金。
六、争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至____（具体仲裁机构或法院）按照其仲裁规则或诉讼程序解决。
七、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（签字）：_________ 日期：____年____月____日
事故索赔协议书 9
甲方（赔偿方）：
乙方（受偿方）：
鉴于：
年____月____日，在_________（具体地点），因_____________（简述事故原因，如交通事故、工作事故等），导致_____________（乙方）遭受了_____________（具体损失，如人身伤害、财产损失等）。
经双方友好协商，并考虑到事故的具体情况、乙方的实际损失及甲方的责任，双方就本次事故的赔偿事宜达成如下协议：
一、赔偿项目及金额
医疗费用：甲方同意向乙方支付因本次事故产生的.医疗费用共计人民币（大写）____元整。
误工费/停业损失：甲方同意向乙方支付因本次事故导致的误工费/停业损失共计人民币（大写____元整。
财产损失：甲方同意向乙方赔偿因本次事故造成的财产损失共计人民币（大写）___元整（￥），包括但不限于_____________（具体物品或损失描述）。
精神损害抚慰金：甲方同意向乙方支付精神损害抚慰金人民币（大写）_____元整。
其他费用：_____________（如有其他费用，请具体说明并列出金额）。
二、支付方式及时间
甲方应于本协议签订之日起____日内，通过银行转账/现金支付等方式，将上述赔偿款项一次性支付给乙方。
乙方收款账户信息：开户行_____________，账号_____________，户名_____________。
三、双方权利与义务
甲方应按照本协议约定的时间、金额及方式支付赔偿款项。
乙方收到赔偿款项后，应向甲方出具收款收据，并承诺不再就本次事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。
双方均应对本协议内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
四、违约责任
如甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应按逾期金额的____%向乙方支付违约金。
五、争议解决
因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方（签字/盖章）：_____________ 日期：____年____月____日
事故索赔协议书 10
甲方（赔偿方）：_________（全称及联系方式）
乙方（受偿方）：_________（全称及联系方式）
鉴于：
年____月____日，在_（具体地点），发生了一起由甲方（或其委托/雇佣人员）引发的_________（简述事故性质，如交通事故、工伤事故、设备故障事故等）事故，导致乙方遭受了财产损失/人身伤害。
事故发生后，双方均本着诚实信用、友好协商的原则，就事故赔偿事宜进行了充分沟通。
为明确双方权利义务，避免后续纠纷，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：
一、赔偿项目及金额
医疗费用：甲方同意向乙方支付因本次事故产生的医疗费用共计人民币（大写）____元整，包括但不限于治疗费、检查费、药费等。
误工费/护理费：甲方应向乙方支付因治疗及康复期间导致的误工费/护理费共计人民币（大写）____元整。
财产损失：甲方同意赔偿乙方因本次事故遭受的`财产损失共计人民币（大写）___元整，具体损失明细见附件。
其他费用（如有）：包括但不限于交通费、住宿费、营养费等，共计人民币（大写）元___整。
二、支付方式及时间
甲方应于本协议签订后____日内，将上述全部赔偿款项一次性支付至乙方指定账户，账户信息如下：
开户行：_________
账号：_________
户名：_________
若甲方未能按时足额支付上述款项，每逾期一日，应按未支付金额的____%向乙方支付滞纳金。
三、权利放弃与保证
乙方确认，自收到甲方支付的上述全部赔偿款项后，就本次事故不再向甲方及其相关方提出任何赔偿要求或主张任何权利（除本协议明确约定的外）。
甲方保证，本协议项下所有赔偿款项的支付均系其真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫或重大误解的情形。
四、争议解决
双方因执行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
五、协议效力
本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（签字/盖章）：_________ 日期：____年____月____日
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