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陪诊免责协议书（通用10篇）
在现在社会，协议书的使用成为日常生活的常态，签订协议书能够较为有效的约束违约行为。写协议书需要注意哪些问题呢？下面是小编精心整理的陪诊免责协议书（通用10篇），欢迎阅读与收藏。
陪诊免责协议书 1
甲方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1．医疗与技术服务；
2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；
3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的.服药效果；
4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；
4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后X线恢复正常，坏死骨复活。
二、乙方责任
1．及时和如实反映病情；
2．按照甲方要求用药及临床配合；
3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4．定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
陪诊免责协议书 2
甲方：________________________________________（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址）。
乙方：________________________________________（单位名称(要写全称)，地址）。
法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。
甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。
甲方：_________（签字并按手印）
________年_______月__________日
乙方：___盖章（法定代表人签字）
_______年________月__________日
陪诊免责协议书 3
甲方：
身份证号：
乙方：
患者及家属：
身份证号：
尊敬的`患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称_______。
2、甲方能保证_______治愈。
3、甲方要求乙方注意事项_______。
4、乙方付给甲方医疗费用_______。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的`治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
_____年_____ 月 _____日
陪诊免责协议书 4
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：___元;
2、误工费：___元;
3、住院伙食补助费：___元;
4、陪护费：___元;
5、残疾生活补助费：___元;
6、残疾用具费：___元;
7、丧葬费：___元;
8、被抚养人生活费：___元;
9、交通费：___元;
10、住宿费：___元;
11、精神损害抚慰金：___元;
12、患者死亡参加丧葬活动的`患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：___元(不超过2人)
合计：___元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签或盖章后生效。
甲方：
代理人：
日期：
乙方：
代理人：
日期：
见证人：
日期：
陪诊免责协议书 5
甲方：__________
乙方：__________
鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的'原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
____市____年度职工平均工资：____元。
____市____年度城镇居民平均生活费：____元。
____市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：__________医院
乙方代表：________
日期：________
日期：________
陪诊免责协议书 6
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。
二、甲方的权利和义务
1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。
2．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的.指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。
三、乙方的权利和义务
1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。
四、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。
五、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。
甲方：________________（签字）
乙方：________________（签字）
日期：_______年_____月______日
陪诊免责协议书 7
甲方：____________医院
乙方(患者或患者近亲属)：_______________
患者基本情况：_______________
姓名：_______________
性别：_______________
年龄：_______________
住址：_______________
住院号：_______________
经过调解，_______________医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的`原因和责任的情况下自行协商解决。
2、甲方自愿赔偿乙方。
3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
4、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。
5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
__________年_____月__________日
陪诊免责协议书 8
甲方：___________________________（医院）
乙方：___________________________（患者）
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3．乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的.治愈率只有40％-50％。
5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7．乙方应在治疗开始时一次_清康复计划期内的一切费用。
8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10．如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________
乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
签订地点：_____________
签订地点：_____________
陪诊免责协议书 9
聘用单位（以下简称甲方）：______________________
具体部门：__________
电话：__________
受聘人（以下简称乙方）：__________
身份证号码：__________
根据专业技术职务聘任制的有关规定，经双方协商，同意签订<>如下：
一、根据工作需要，决定聘请同志任 岗位职务。聘期为年，自___ 年 ___月___日起至___年___ 月____ 日。期满聘约自行终止。
二、医师岗位职责与任务
1、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生；
2、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的`培训和日常管理工作；
3、带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作；
4、组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作；
三、工作条件
1、提供必需的工作场所及所需的仪器设备；
2、定期开展学术讲座；
3、提供因工作需要进修学习机会。
四、聘任双方权力与义务
1、聘方有聘任权和辞聘权，对任职资格有审核权；
2、对受聘方的业务水平、工作态度、工作业绩进行定期考核；
3、有权监督受聘方承担岗位任务的执行情况；
4、受聘后，有权履行岗位职责和权力；
5、遵守国家法令和用人单位的一切规章制度；
6、享受相应的专业职务技术待遇。
五、解聘、辞聘免责与不履行责任
1、受聘方无不正当理由不履行聘约；
2、连续六个月不能坚持正常工作；
3、年度考核不合格；
4、严重失职、渎职；
5、违反工作纪律或单位规章制度，经批评教育仍不改正；
6、聘期未满，又不符合上述解除聘约的条件，聘任方不得解除聘约；
7、法律、行政法规规定的其它情形；
8、聘任方不履行聘约的，受聘方可提前解除聘约。
六、本聘约签订后，受聘人和聘用单位要共同信守。如一方有正当理由需提前解除聘约时，必须提前三十天通知对方。签约双方出现纠纷，又无法由双方协商解决的，由上级主管部门仲裁。
受聘人(签章)____________
____年____ 月____日
行政领导(签章)____________
____年 ____月 ____日
单位(签章)____________
____年____ 月 ____日
陪诊免责协议书 10
为了强化医疗保险住院管理工作，不断提高我院医疗保险服务水平，按照山东省和文登市人力资源和社会保障局的有关要求，本着院科两级负责的原则，达成协议如下：
一、遵守医疗保险有关政策及管理规定
根据《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发201175号）文件的要求，符合医疗保险执业医师（以下简称医保医师）要求的医师方可从事医保医疗服务工作。
医保医师必须熟悉医疗保险的.相关政策、法规，遵守医疗保险相关管理规定，工作中出现违规违纪行为按照相关规定考核处理。
二、认真履行医保医师基本职责
1、核对患者基本信息:参保人员禁止冒名顶替住院或门诊治疗，接诊与分管医师应负责查看患者身份证，确认身份后方可办理相关手续。
2、核对意外伤害原因：因交通事故等有第三者责任人的意外伤害不在基本医疗保险受理范围内，分管医师应问清致伤原因，根据情况给予办理。
3、详实描述病史：分管医师在住院病历中要如实记录详细的致伤原因、地点和时间，以备医保经办机构审核。
4、履行告知义务：参保人员选用自费或部分自费的项目必须签订“自费项目知情同意书”，使用超标准器材的，应按照要求办理补充交费，经参保人员签字同意后方可使用。
5、费用控制：按照医保相关规定进行总额预付控制、单病种限价管理、病种定额结算等，坚持按入院标准收治，坚持因病施治，参照医保用药目录，尽量选用医保范围内用药，限制进口卫生材料的使用。
6、其他：住院医师有义务按照要求为参保人员即时结算提供必要文件，慢性病管理医师按照慢性病管理要求进行执业服务。 以上内容我已经详细阅读，同意按照相关要求对医疗保险参保人员进行医疗执业活动。
本协议一式两份，医保办存档一份，科室存档一份。
责任科室：
科主任：
医疗保险执业医师（签字）：
20______年_____月_____日
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