无财产无子女有债务离婚协议书

时间:2024-05-16 13:05:22 毅霖 协议书 我要投稿
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无财产无子女有债务离婚协议书(精选11篇)

  在充满活力,日益开放的今天,协议书在生活中的使用越来越广泛,签订协议书可以解决现实生活中的纠纷。一般协议书是怎么起草的呢?以下是小编为大家收集的无财产无子女有债务离婚协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。

无财产无子女有债务离婚协议书(精选11篇)

  无财产无子女有债务离婚协议书 1

  男方:_________,汉族,______年____月____日生,家庭住址________________,身份证号码__________________。

  女方:_________,汉族,______年____月____日生,家庭住址________________,身份证号码__________________。

  男方与女方于______年____月相识,并于______年____月____日在_________民政局登记结婚,婚后于______年____月____日生育儿子/女儿,名_________。因____________________________致使夫妻双方感情破裂,且已无任何和好可能,现经双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方均自愿离婚

  二、子女抚养、抚养费及探望权

  儿子/女儿_________由_________方抚养,随_________方生活,由_________方按以下方式向_________方支付抚养费(包括生活费、教育费和医疗费)。

  □_________方于______年____月____日前一次性支付抚养费_________元给_________方。

  □_________方应于每月____日向_________方账号为___________________________的_________银行卡支付抚养费_________元。

  (从以上两种抚养费支付方式选择一种)

  在不影响孩子学习、生活的情况下,_________方每月可以前往_________方处所探望孩子____次。具体探望方式为:前往探望/接出探望,探望的具体时间为每月的第____个星期____早上______点到当天下午______点。如_________方不按照上述时间将孩子送回,_________方有权拒绝其今后继续探望孩子。

  节假日及特殊情况下子女的探望_________________________。

  三、夫妻共同财产的处理

  (1)存款:_________方名下存款_________元,_________方名下存款_________元,共计_________元,双方各分一半,为_________元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但_________方应于______年____月____日前一次性支付_________元给_________方。

  (2)房屋:登记于夫妻双方名下的房产共____处,其中,由夫妻共同所有的位于____________________________的`房产所有权归_________方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,_________方必须协助_________方办理变更的一切手续,过户费用由_________方负责。_________方应当于_________方户口迁出____日内向其一次性支付房屋差价_________元。

  (3)其他财产:婚前双方各自的其他财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  四、债务的处理

  □双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  □双方确定在婚姻关系存续期间发生的债务由双方共同偿还:______年____月____日向_________方所借债务_________元,由_________方偿还;______年____月____日向_________方所借债务_________元,由_________方偿还;______年____月____日向_________方所借债务_________元,由_________方偿还;_________方还应于______年____月____日前向_________方一次性支付差价_________元。

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已做出明确列明。除上述___________________外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的,

  另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  六、经济帮助及精神赔偿

  因_________方生活困难,_________方同意一次性支付补偿经济帮助金_________元给_________方。上述_________方应支付款项,应于______年____月____日前支付完毕。

  七、违约责任的约定

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应向_________方付违约金_________元,按_______________支付违约金。

  八、协议生效时间的约定

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

  男方:________(签字)

  女方:________(签字)

  ___年____月____日

  ____年____月____日

  无财产无子女有债务离婚协议书 2

  男方(以下简称甲方):___________________

  女方(以下简称乙方):___________________

  甲乙双方于____年____月____日经登记结婚。现鉴于双方夫妻感情确已破裂,经协商一致,就离婚相关事宜达成如下协议。

  一、现双方一致同意解除婚姻关系。

  二、夫妻共同财产及分割:

  1、夫妻共同财产主要为登记产权人为____、______的位于___市___区___村___的商品房(套内面积约为___平方米),含装饰装修。

  2、对财产分割的意见

  2.1甲乙双方的`婚前财产及夫妻关系存续期间的个人财产归各自所有,双方对各自所有物并无争议;

  2.2乙方同意甲方独自享有位于____市____区____的商品房____%的产权(含家具家电等);

  甲方补偿乙方人民币____万元(大写:____________________万元整)。

  三、双方婚生女儿____由乙方负责抚养(即跟随其共同生活),甲方按月支付小孩抚养费___元。

  作出处理,但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利,一方就共同债务承担连带清偿责任。

  四、本协议的`男女双方自愿签订,对男女双方具有法律约束力,违约方应承担相应的法律责任。

  我们自愿离婚,双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排,亦无其他不同意见。

  本协议一式三份,男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。

  本协议由男女双方签字,自取得《离婚证》之日起生效。

  男方签字:__________________女方签字:__________________

  __________年________月______日__________年________月______日

  无财产无子女有债务离婚协议书 3

  男方:_________,男,_________族,_________年_________月_________日生,住_________,身份证号码_________。

  女方:_________,女,_________族,_________年_________月_________日生,住_________,身份证号码_________。

  男方与女方于_________年_________月_________日在_________省登记结婚。因男方出轨导致男女双方夫妻感情确已破裂,已无和好可能,双方自愿离婚。现根据《婚姻法》的有关规定,经男女双方自愿协商,达成协议如下:

  一、男方与女方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:无。

  三、夫妻共同财产的处理:无。

  婚前双方各自的财产归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。双方婚后购买的`物品分配如下:

  (1)双方不存在其他任何财产争议。

  四、债务的处理:双方确认:在婚姻关系存续期间,男女双方除上述尚未偿还的房屋按揭贷款约万元外,夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的,由负债方自行承担,与对方无关。

  五、男女双方应于本协议签订后年月日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

  六、违约责任的约定:任何一方违反本协议约定,应支付守约方违约金_________元。

  七、本协议未尽事宜,双方应协商解决。协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

  八、本协议一式三份,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方:_________

  女方:_________

  ____年____月____日

  无财产无子女有债务离婚协议书 4

  协议人:________,住址:________________

  协议人:________,住址:________________

  协议人双方于_______年_______月_______日在_______(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:

  一、双方自愿离婚。

  二、对子女抚养问题。

  子女抚养的归属,抚养费的确定,包括抚养的费用、支付的`具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限)。

  三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况

  ___________________________________

  包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等。

  四、夫妻双方共同债权、债务的享有和清偿情况。

  五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。

  六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。

  七、其他需要在协议中明确的事项

  本协议一式__份,双方各执__份,婚姻登记机关存档__份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:_______协议人:_______

  ___年___月___日___年___月___日

  无财产无子女有债务离婚协议书 5

  男方姓名:______

  出生日期:__________

  民族:______

  身份证号:________________________

  住址:__________________

  女方姓名:______

  出生日期:__________

  民族:______

  身份证号:________________________

  住址:__________________

  双方于____年__月__日在___________民政局办理了结婚登记手续。并生有一男孩,取名:______,____年__月__日出生。

  现因双方性格不合,无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议。

  一,双方自愿解除夫妻关系。

  二,婚生子______由男方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费,教育费,保险费)。

  男方应悉心抚养婚生子,不得有虐待,遗弃,家庭暴力行为。

  女方每个月可以探望婚生子2次,也可以到学校探望,每周可与婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有协助的义务。探望权的行使以不影响学业为准。

  三,财产分割

  (1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定。

  (2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权,彩电一台,洗衣机一台,家具一套,饮水机一台,沙发一套。梳妆台一个,储存柜一套。生活用品。总计约8000元。女方自愿放弃,

  (3)双方确认无其它共同债权,无共同债务。

  四,离婚后,一方不得干扰另一方生活,方完全民事行为能力的人。

  五,双方确认对方完全民事行为能力的`人,能够自行处分自己的行为和财产。

  六,本协议经双方签字后,待有效得法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫,欺诈,误解情形。

  七,本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  男方:_________(签字)

  女方:_________(签字)

  ___年___月___日

  ___年___月___日

  无财产无子女有债务离婚协议书 6

  男方:_____男,_______________族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________,身份证号码:______________________________

  女方:_____,女,_______________族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________,身份证号码:______________________________

  男方与女方于_____年__月认识,于______年___月__日在________登记结婚,婚后于_____年__月___日生育一儿子/女儿。因_______________致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权

  儿子/女儿_________由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于____年__月___日前一次性支付_

  _元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费______元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的_______________银行帐号:_______________)。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

  三、夫妻共同财产的处理

  (1)存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于x年xx月xx日前一次性支付_______元给女方/男方。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于_____的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于_____年___月__日前一次性补偿房屋差价_______元给男方。

  (3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  四、债务的处理:

  由于债务为个人债务,所以有债务方独自承担。(_____方于____年__月___日向_____所借债务由_______方自行承担……)

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的.全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  六、经济帮助及精神赔偿

  因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费_______元。上述男方应支付的款项,均应于__年__月__日前支付完毕。

  七、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金________元给对方(/按__支付违约金)。

  八、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  九、如本协议生效后

  在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向_____人民法院起诉。

  男方签字:_____

  女方签字:_____

  __________年_______________月_______________日

  无财产无子女有债务离婚协议书 7

  甲方(男方):身份证号码:户籍地址:

  乙方(女方):身份证号码:户籍地址:

  甲乙双方于________年____月____日在________市婚姻登记机关自愿结婚登记。现因________________(原因)导致夫妻感情破裂。现双方认真考虑,愿意通过协议离婚解除夫妻关系。经协商达成如下协议:

  一、甲乙双方自愿离婚。

  二、双方无子女,乙方现在没有怀孕。

  三、甲乙双方的财产分割:

  1、夫妻财产清单如下:

  (1)甲方名下的动产、不动产清单:

  a、房产位于________________,房产证字号为:_____________号。

  b、___________型号汽车一辆,车牌为:_______________,具体信息_____________________。

  c、存款:在____________银行存款为________元。

  (2)乙方名下的动产、不动产清单:

  a、房产位于________,房产证字号为:______________号。

  b、________型号汽车一辆,车牌为:____________,具体信息。

  c、存款:在____________银行存款为________元。

  (3)甲乙双方共同名下的财产:房产位于____________________,房产证字号为:_________号。

  d、其余财产:甲方在______公司占有______股份,乙方在______公司占有______股份。

  2、甲乙双方财产分割方式:

  (1)甲方向乙方支付人民币________元,支付方式为:

  a、在____月____日前一次性支付。B、分期支付,在____月____日前首付______元,以后每____(时间段)支付______元。

  (2)甲方履行前款支付义务后,上述清单所列所有财产归甲方所有,有需要变更登记或过户的`,乙方应在____月____日前配合甲方完成相关手续。

  (3)甲乙双方个人所有的贵重生活用品,经双方协商同意,均归个人所有。清单如下:

  a、甲方贵重生活用品:

  b、乙方贵重生活用品:

  四、双方的债权债务问题:

  1、甲乙双方均承诺,自己在婚前及婚姻存续期间,未以个人名义对外负有债务;双方也没有以夫妻共同名义对外负有债务。若离婚后发现甲乙双方中任何一人,在婚前及婚姻存续期间对外负有债务,则由负债方个人承担,与另一方无关。

  2、离婚后,若因一方债务问题牵连另一方负担连带责任,则另一方有权向其完全追偿。

  五、其他协议内容:

  1、乙方对甲、乙双方财产状况有了完全了解,离婚后,乙方不得以甲方隐瞒财产或其他任何理由,再次向甲方要求补偿,或分割财产。

  2、离婚后,双方各自生活,任何一方不得侵扰另一方的正常生活。

  六、违约责任的约定:若甲方未在________年____月____日前支付乙方人民币________元,或乙方未按协议交付财产及履行过户登记等义务,则应付违约金________元给对方。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各一份,婚姻登记机关存档一份,经婚姻登记机关核准离婚后生效。

  甲方签字:________年____月____日

  乙方签字:________年____月____日

  无财产无子女有债务离婚协议书 8

  男方:______,________年____月____日出生,______族,______市人,现住___市______________。女方:______,________年____月____日出生,______族,______市人,现住___市______________。

  风险提示:双方信息切记不可填错!这是确定离婚双方在法律角度上的身份特征,确保离婚协议订立当事人的唯一性。若是信息有误差,可能导致协议直接无法生效。

  男女双方于________年____月____日在__________区人民政府登记结婚。婚后未生育。因双方性格不合,矛盾不断加剧,致使夫妻感情彻底破裂,已无法共同生活,已无和好可能,经双方协议达成离婚意愿,并对财产、债务等事项已达成一致处理意见:

  一、男女双方自愿离婚。风险提示:财产分割的约定

  如果担心对方还有你不知道的存款,不建议简洁的约定各自财产归各自所有。因为,这样离婚后即使你又知道他还有银行存款,也很难要求分割,毕竟,你已经同意离婚时各自名下的存款归各自所有。

  建议你们在离婚协议中,将截止到离婚协议签订之时,双方名下的银行存款情况详细列出,包括开户行、开户名、账号、存款余额、币种等。这样,离婚后一方若发现另一方没有记载在离婚协议上的存款,便可以通过诉讼形式要求分割甚至要求故意隐匿一方予以少分甚至不分。

  二、财产处理:

  1、存款:各自名下的存款归各自所有。

  2、其他财产:____________________________________________归女方所有;_________________________________________________归男方所有。男女双方各自的私人生活用品归各自所有。

  3、双方各自名下的其它财产归各自所有。双方确认,在财产分割上,上述已作出明确列明,双方财产分割已完毕,并无争议。

  三、债权债务的处理:

  1、债权处理

  (1)夫妻关系存续期间,男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有,由双方各自进行权利主张,另一方不得有任何异议并进行权利主张。

  (2)债权不能实现的风险由双方各自承担,不得因债权不能实现而追究对方任何责任。

  2、债务处理

  (1)夫妻关系存续期间,男方为夫妻共同生活而进行的.项目投资所产生的对外债务为________万元(大写:_______________万元整)。此部分债务双方确认为共同债务,女方对此部分债务予以确认,并不提出异议,承诺由双方共同偿还。

  (2)双方共同确认,女方对外无共同债务,男方对外亦无其他债务。夫妻共同债务范围以本次协议确认的为准,如有未纳入本协议的债务,则不属于夫妻共同债务,男女双方承诺各自偿还。债权人主张权利的,由债务承载方各自负责偿还。

  (3)由于债务系男方对外进行支借和欠付的,债务组成处理由男方负责处理,在本协议签订之后,女方自愿支付________万元(大写:_______________万元整)用于男方偿还夫妻共同债务。此部分款项在女方支付之后,即视为对共同债务进行了处理,女方不在承担此部分债务的偿还。

  (4)男方取得该部分用于支付共同债务的________万元之后,需将此部分费用全部用于偿还债务,不得将此部分费用挪作他用。如男方将此部分费用挪作他用,男方承担为此所造成的一切损失。

  四、上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  五、本协议一式三份,自双方签字并经婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方:________女方:________

  ________年____月____日________年____月____日

  无财产无子女有债务离婚协议书 9

  男方:___________

  女方:___________

  协议人______和______双方于______年______月______日在______区人民政府办理结婚登记手续。______年______月______日生育儿子______。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、方某与王某自愿离婚。

  二、儿子_____由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到8周岁止,8周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

  三、双方有夫妻共同财产座落在______路______小区______室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金38万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的`家用电器及家俱归女方所有。

  四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

  五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。

  本协议一式叁份,双方各执,婚姻登记机关存档,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  男方:___________女方:___________

  日期:___________日期:___________

  无财产无子女有债务离婚协议书 10

  男方:____________________

  女方:____________________

  我们双方于__________年_____月_____日在双水登记处登记结婚,婚后因性格不合造成感情破裂,经协商双方完全自愿离婚,并对子女抚养、财产、债权债务等事项已达成如下一致处理意见:

  一、子女生活安排:

  女儿_________,出生于__________年_____月_____日,由女方负责抚养,双方共同负责抚养费(已协商达成)。

  注:

  1、女儿在原居住地点和原小学完成小学学业(期间男女双方有义务维持女儿生活在双亲家庭的感觉(一方另组家庭除外);

  2、女方有权在女儿完成小学学业期间随女儿居住,期间男方如果打女方,女方可以带女儿离开原居住地点。

  3、无论任何时候女方不得阻挠父女之间合法或合里权益;否则男方有权要求法院变更抚养权。

  二、财产处理:

  婚后财产由女方及女儿共同所有,其中包括:

  1、轿车一辆。

  2、房产一处:新会大道中__号碧华园__座__单元。

  3、女方名下所有存款。

  三、债权债务处理

  供楼按揭欠建设银行20万元,离婚后仍按该借款合同执行,(其中男方还贷部分经双方协商当作女儿部分抚养费)。

  我们双方均具有完全民事行为能力,完全同意协议书的各项安排,亦无其它不同意见。

  男方签名:____________________

  女方签名:____________________

  签订日期:____________________

  无财产无子女有债务离婚协议书 11

  男方:____________

  女方:____________

  男女双方于______年______月______日在______人民政府登记结婚。婚后未生育。因双方性格不合,矛盾不断加剧,致使夫妻感情彻底破裂,已无法共同生活,已无和好可能,经双方协议达成离婚意愿,并对财产、债务等事项已达成一致处理意见:

  第一条、男女双方自愿离婚。

  第二条、男女双方在婚后未生育,无子女。

  第三条、男女双方约定各自名下的存款归各自所有,第四条、男女双方共有的其他财产包括____________________,归______所有,男女双方各自的私人生活用品归各自所有,各自名下的其它财产归各自所有。

  第五条、男女双方确认,在财产分割上,上述已作出明确列明,双方财产分割已完毕,并无争议。

  第六条、夫妻共同债务_______元由_______方承担,个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

  第七条、离婚后,若因一方债务问题牵连另一方负担连带责任,则另一方有权向其完全追偿。

  第八条、离婚后,双方各自生活,任何一方不得侵扰另一方的正常生活。

  第九条、上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  第十条、因本协议而引起的纠纷,经协商或调解不能解决的.,男女任何一方均有权在甲方所在地提起仲裁或者诉讼。

  风险告知:关于争议解决方式的约定,可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。

  第十一条、本协议未尽事宜,男女双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本协议的附件均为本协议不可分割的部分。

  第十二条、本协议自男女双方签订之起生效。

  第十三条、协议的任何修改或补充,只有在双方授权代表签字后生效,并成为本协议不可分割的组成部分,与本协议具有同等法律效力。

  男:________

  女:________

  ________年____月____日

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