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双方代收代付协议书范本(精选12篇)
在日新月异的现代社会中,很多场合都离不了协议书,协议书对双方的事务履行起到积极作用。写协议书需要注意哪些问题呢?下面是小编收集整理的双方代收代付协议书范本,欢迎大家分享。
双方代收代付协议书 1
甲方(卖方):
乙方(买方):
丙方:
为保证交易资金安全,甲乙丙三方协商一致,对房屋交易资金实行代收代付,三方约定如下:
1、乙方购买甲方坐落于_________的房屋,建筑面积_________平方米,《房屋所有权证》证号_________,房屋交易价款为人民币_________元,(大写_________)。
2、乙方委托丙方查询(是、否)需要缴纳土地出让金、土地证书工本费及测绘费,如需缴纳应一并委托丙代收代付。
3、甲乙双方同意在签订《房产买卖协议》后,乙方应付的委托交易价款_________元,印花税________元,契税_______元,转让手续费_________元,登记费_______元,土地出让金及土地证书工本费、测绘费_______元,合计人民币_______元(大写_______),委托丙方代收,乙方于签订本协议之日起5日内,一次性存入丙方在_________银行设立的专用帐户。
4、甲方确认委托交易价款_________元,扣除印花税_________元,转让手续费_________元,非住房所有权登记费_________元,应收的委托交易资金数额为人民币_________元(大写_________)。
丙方参照银行活期利息的有关规定,计算委托期间的资金补偿,并与委托交易资金一并向甲方支付。
5、甲方提供收取委托交易资金的个人一般结算帐户如下
开户银行:
户名:
帐号:
6、乙方将应付的委托交易资金存入丙方专用帐户后,甲乙双方申请房屋产权转移登记。
7、丙方应自登记机关产权转转移登记审批之日起5个工作日内将委托交易资金划入甲方收款帐户。
8、有下列情形的`,丙方有权解除本协议,并将乙方已存入丙方专用帐户的委托交易资金退还乙方。由此引起的纠纷与丙方无关
(1)甲乙双方约定解除该房地产买卖协议的;
(2)甲乙双方提出撤回转移登记申请,经登记机关同意退件的;
(3)乙方未在协议规定期限内将委托交易资金存入丙方专用帐户的;
(4)该房地产转移登记未被房地产登记机关核准的;
(5)其他造成丙方不能有效实施委托交易资金代收代付的情形。
9、甲乙双方签订《房产买卖协议》后,单方提出解除协议的,丙方应中止本协议的执行。人民法院或仲裁机构作出生效判决或仲裁后,丙方按生效的法律文书执行。
10、本协议自乙方将第三条规定的资金解交专用帐户之日起生效。
11、本协议未尽事宜三方另行协商解决。
12、本协议一式三份,三方各执一份。
13、本协议发生争议,三方协商解决。协商不成时,按下列第_________种方式处理:
(1)向人民法院提起诉讼;
(2)向_________仲裁委员会申请仲裁。
甲方(签章):
_________年____月____日
乙方(签章):
_________年____月____日
丙方(签章):
_________年____月____日
双方代收代付协议书 2
甲方:_________________
乙方:_________________
为保证房屋租赁当事人的合法权益,保障房屋租赁代理租金的安全,根据有关法律、法规,在遵循公平信用原则的基础上,经甲、乙双方协商一致,就乙方为甲方开设房屋租赁代理租金专用账户、进行租金代收代付事宜达成如下协议:
第一条本协议所示的代收代付对象为甲方所代理出租房屋的租金。
第二条乙方为甲方开设“房屋租赁代理租金专用账户“,该“租金账户“专门用于代收代付甲方所代理出租房屋的租金,“租金账户“应与甲方自有的`结算账户分开。
除甲方按有关规定应收取的代理费及其它延伸服务费用外,租金账户中的资金只能用于向出租人支付租金,不得用于其他用途。甲方提供其他延伸服务的,应在出租代理合同中注明所提供延伸服务的项目及收费标准。
第三条甲方代理出租房屋的,应在《北京市房屋出租委托代理合同》签订之日起三日内通过市建委租赁合同网上备案系统填报合同及出租房屋的相关信息,网上备案系统据此生成付款列表,甲方定期下载打印付款列表并盖章后送交乙方,乙方核对无误后向出租人代付租金并在网上备案系统上标注付款信息。
第四条甲方将所代理房屋出租的,甲方与承租人签订《北京市房屋租赁合同》时,应在合同中约定通过租金账户代收代付租赁房屋的租金。乙方应定期向甲方提供收款清单,甲方据此在网上备案系统上标注收款信息。
第五条甲方要求从租金账户提取代理费及其它延伸服务费用的,应不超过租金账户同期收入的10%。确实超过同期收入的10%的,应提供费用明细清单,乙方通过网上备案系统进行核对后予以划转。
第六条房屋出租代理合同有效期内,甲方未能将房屋出租的,甲方应将自有资金通过租金账户支付给出租人。
第七条承租人未按期支付租金的,甲方应用自有资金垫付租金,承租人补交租金后,甲方可从租金账户中提取相应金额。
第八条甲方提取佣金或垫付房租的,应向银行提交书面申请及相关材料,经银行审核后将相应款项汇入甲方自有资金账户。
第九条房屋租赁合同或出租代理合同发生变更、终止的,房地产经纪机构应当自合同变更或者终止之日起____日内,在网上备案系统予以变更、注销。未及时变更或注销造成纠纷的,由甲方承担责任。
第十条乙方按照国家有关规定,对甲方开立的“租金账户“计息。
第十一条乙方详细记录“租金账户“资金收支情况,并根据甲方需要向甲方提供。
第十二条租金帐户存续期间,若司法机关、行政机关等有关部门对“租金账户“进行冻结或扣押,甲、乙双方均有义务出示证据以证明租赁代理租金及其银行账户的性质。
第十三条市、区县建委及中介协会履行对租金账户的资金划转情况监督检查职责时,甲乙双方均应予以配合,并按要求提供经银行和机构盖章的银行对账单原件及相关材料。
第十四条服务费用:__________。
第十五条本协议未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。
第十六条本协议在履行中如发生争议,双方应协商解决。协商不成时,双方同意按下列第___种方式处理:
任何一方均可向人民法院提起诉讼提交北京仲裁委员会仲裁。
第十七条本协议一式份,甲、乙双方各执份,交北京房地产中介行业协会备案一份。
第十八条其他约定:_____________________________________________。
甲方:_________________________
法定代表人:___________________________
资质备案证明号:_______________________
通讯地址:_____________________________
联系电话:_____________________________
签订日期:________年____月____日
乙方:_________________________
法定代表人:___________________________
通讯地址:_____________________________
联系电话:_____________________________
签订日期:________年____月____日
双方代收代付协议书 3
编号:______________
序号:______________
甲方:_______________
乙方:___________
物业管理公司下属的__________管理处(乙方)长期向住户(甲方)提供物业管理的各项服务。为方便甲、乙双方管理费及水、电费的'收付结算,经协商达成如下协议:
一、由甲方在乙方指定________________开立帐号或活期存折。乙方向甲方提供提供收款依据的单据,甲方许诺其付款______接到特种委托收款凭证后,______通过电脑将款项划转至乙方帐号。
二、甲方应付乙方管理费等不得拒付。甲方帐号无款支付时,应主动将款项转到开户______,每月____日前乙方将缴费通知单送至甲方信箱,____日为______划款时间,到期若无款支付,乙方按双方约定,逾期每天按应收费用总额的_____收取滞纳金,继续拖欠付款将按照《物业管理条例》的规定采取相应措施。
三、乙方有义务接受甲方的查询和咨询,结算中若有差错出现,由乙方负责处理在下月划款中退款或补差。
四、本协议一式四份,甲方签署后,由甲方送甲方开户行加盖复核章(并留一份)后,交由乙方签收,退回一份予甲方保留,乙方及其开户行各执一份。
五、本协议签订后,从________年____月份起正式______托收,以前费用需交现金或支票。
甲方(单位或个人盖章):_____乙方(单位盖章):________
开户______名称_________________开户______名称:____________
人民币帐号(储蓄):_________人民币帐号:______________
楼层号:_____________________联系电话:________________
住户联系电话:_______________
________年____月____日________年____月____日
双方代收代付协议书 4
甲方(委托方):_______
乙方(受托方):_______
鉴于甲乙双方经过友好协商,甲方同意委托乙方为其代收相关款项,现就有关事项达成如下协议:
第一条委托事项甲方授权乙方代表甲方收取______(具体款项来源及描述)的全部款项。
第二条代收款项
乙方按照甲方提供的信息进行款项收取,收款金额为______。
乙方收到款项后,应在______个工作日内将款项全额转交至甲方指定账户。
第三条权利与义务
甲方应提供真实、准确、完整的.收款信息,并对所提供信息的真实性、合法性负责。
乙方应对代收款项的安全性负责,确保款项及时、完整地交付给甲方,不得挪用或截留。
双方应对本协议内容以及在履行过程中获取的对方信息保密。
第四条违约责任如任何一方违反本协议约定,违约方应承担由此给守约方造成的一切损失。
第五条协议期限与解除本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期至______年______月______日止。如需提前解除协议,须提前______天以书面形式通知对方。
第六条争议解决因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均有权向______人民法院提起诉讼。
甲方(委托方):
签字(盖章):
日期:
乙方(受托方):
签字(盖章):
日期:
双方代收代付协议书 5
甲方(委托方):_____________
地址:___________
法定代表人:___________
乙方(受托方):___________
地址:___________
法定代表人:___________
鉴于甲方与乙方经友好协商,就甲方委托乙方进行代收款事宜达成如下协议:
一、委托事项
甲方委托乙方作为收款代理人,代表甲方与有关单位或个人进行收款活动。具体收款事项、范围及金额等,由甲方另行通知乙方。
二、代收款账户
乙方应在指定的银行账户内为甲方设立代收款专户,确保代收款的安全与专款专用。
三、权利义务
甲方应确保所提供的收款信息真实、准确、完整,并承担因信息错误或遗漏导致的一切后果。
乙方应按照甲方的要求,及时、准确地进行代收款活动,确保代收款及时、安全地划入甲方指定的账户。
乙方在代收款过程中,应妥善保管甲方提供的资料和信息,不得擅自泄露或用于其他用途。
乙方有权要求甲方提供必要的`协助和配合,以确保代收款活动的顺利进行。
四、费用与支付
甲方应向乙方支付代收款手续费,具体金额及支付方式由双方另行约定。
若因甲方原因导致代收款活动无法进行或产生损失的,甲方应承担相应的责任和费用。
五、保密条款
双方应对本协议内容及在履行本协议过程中所知悉的对方商业秘密、技术秘密、客户信息等保密信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方泄露或使用。
六、争议解决
如双方在履行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、协议生效与终止
本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为[有效期时间]。
协议到期前,若双方均未提出终止协议的,本协议自动续期;若一方提出终止协议的,应提前一个月书面通知对方。
八、其他
本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
本协议未尽事宜,双方可另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方(盖章):
法定代表人(签字):[甲方法定代表人手写签名]
签订日期:____________年______月______日
乙方(盖章):
法定代表人(签字):
签订日期:____________年______月______日
双方代收代付协议书 6
甲方(委托方):___________
乙方(受托方):___________
鉴于,甲方因业务需要,拟委托乙方代为收取相关款项,经双方友好协商,达成如下协议:
一、委托事项甲方授权乙方作为其指定的收款代理人,负责代为收取甲方与第三方(债务人)基于______合同(或事务)产生的应收款款项。
二、委托权限
乙方有权以甲方名义向债务人发出付款通知,并收取相应款项。
乙方在收款过程中应严格遵守法律法规及本协议约定,不得损害甲方合法权益。
三、收款账户信息甲方指定收款账户信息如下:开户行:__________,户名:__________,账号:__________
四、款项处理乙方收到债务人支付的.款项后,应在____个工作日内将扣除相关服务费用后的余额转至甲方指定账户,并提供详细的收款凭证。
五、保密条款甲乙双方对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密负有保密义务,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。
六、违约责任如一方违反本协议约定,违约方应赔偿守约方因此遭受的一切损失。
七、争议解决对于因执行本协议而发生的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均有权将争议提交______(地名)人民法院诉讼解决。
八、协议期限与解除本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期至____年____月____日止。协议期满前一个月内,双方可协商续签;在协议有效期内,如需提前解除协议,须提前____天书面通知对方。
甲方(盖章):____________
法定代表人/授权代表(签字):_____
日期:____年____月____日
乙方(盖章):____________
法定代表人/授权代表(签字):_____
日期:____年____月____日
双方代收代付协议书 7
甲方:
乙方:
甲乙双方经友好协商,双方本着互惠互利、共同发展、公平合理、权利义务相一致的原则,就甲方为乙方提供代收代付货款一事达成如下一致条款,以便双方恪守:
一、由于甲方没有开通电子商务结算系统,无法及时安全代收代付货款,乙方已开通电子结算系统,故甲方委托乙方代理甲方代收代付货款。
二、鉴于乙方为甲方提供代收代付货款的劳务服务工作,经双方协商一致,甲方同意乙方按代收代付货款的(_________)收取劳务费(包括银行间结算手续费在内)。如果在协议履行期间遇到银行上调结算手续费,甲方应付乙方劳务费按银行上调手续费比例相应调整。
三、乙方应收取的劳务费在代收代付每笔业务结算时同时扣除。
四、本协议履行期间为两年。自_______年_______月_______日始至_______年_______月_______日止。
本协议到期前30日,如甲方仍需乙方提供代收代付劳务服务,应另行与乙方签订代收代付货款协议书。
五、甲方委托乙方代收代付货款服务提供相关信息如下:________________
六、如甲方公司名称、开户行及账号变更,甲方应在第一时间通知乙方,否则发生转账错误乙方不承担赔偿责任。
七、本协议履行期间任何一方无正当理由,不得解除本协议。如有特殊情况需要解除本协议,双方应协商一致后方可解除本协议。
八、乙方对甲方商业秘密有保密的'义务。
九、甲方保证委托乙方代收代付的货款为合法生意发生的款项,甲方不得委托乙方代收代付违法款项。否则发生问题由甲方承担法律责任。
十、本协议一式二份,甲方执一份,乙方执一份。协议自双方签字后生效。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
双方代收代付协议书 8
甲方:
乙方:
为加强供电、供水、管理费、停车费及本体维修基金或双方约定的乙方应向甲方交纳的其他费用的收费管理,方便费用结算,甲方特委托银行代收上述款项。
为明确甲乙双方的'义务责任,特签订以下协议:
一、甲乙双方共同遵守《______市特种委托收款结算办法》的规定,乙方须在本市中国工商银行开设帐户,并许诺其开户银行在接到甲方的收款凭证后,银行通过电脑将款项转至甲方帐户。
二、乙方应付甲方的费用不得拒付。银行统一划款时间为每月5—8日15—18日,乙方须在每月5日前保证其帐户内有足够支付当次的款项(大于上月费用的1.5倍额数)。如划款期间乙方帐户金额不足而造成无法划款视为违约,从25日起每拖延一天按应付费总额的3%加收滞纳金,并停止供电供水,直到缴清所有款项后方可恢复。
三、结算中如有差错,由甲方负责处理,在下一次划款中退还或补差。因政府规定收费标准变更,甲方可在下一次划款中补(退)齐。
四、乙方银行帐户如有变动、冻结或取消,应立即到甲方办理更改手续,否则造成无法划款的,按拖欠费用处理。
五、每次划款后甲方按乙方住址送收款收据,同时乙方可凭存折到银行查询。
六、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
双方代收代付协议书 9
甲方(受托方):____________
乙方(购买方):___________身
份证号:_____________________
甲方受卖方委托,本着公平、公正、自愿的原则与乙方购买以下房屋交付定金事宜达成协议。
一、房屋状况
房屋坐落__________________________________,总楼层____,所在层____,建房年代_____,户型_______,面积_________,该房产总价________,大写:________________________________。
二、甲方义务
受卖方及乙方委托,甲方代理卖方收取乙方购房定金____________元,大写:_____________,甲方承诺在定金交付后3天内通知卖方来甲方处领取定金,且开据以乙方姓名为主的购房定金收据。卖方领取该房屋定金的同时甲方应以电话的形式告知乙方卖方将领取定金及领取时间,并取得乙方同意后由甲方把定金交予卖方。
三、卖方义务
若卖方收取乙方购房定金并与受托方(简称甲方)签订售房定金协议后,在规定的时间内因个人原因导致乙方不能购买的或因其他原因拒绝签订买卖合同及房产过户、更名的,按照合同违约法,卖方属违约行为,卖方将双倍返还乙方购房定金,并支付受托方(简称甲方)违约金。(受托方违约金按照该房屋成交价的2.5%收取)
四、乙方义务
乙方在给付卖方定金并签订协议后,若乙方退房、或不在购买此房产的,或因其他原因拖延购买时间及房产过户、更名的',属违约行为,按照合同违约法,卖方将不在返还乙方购房定金,卖方并有权再次处理该房产。
五、备注
以上第三、四条款待卖方收取该房屋购房定金及受托方签订售房定金协议后生效。如若卖方不收定金或到规定时间内直接办理过户或更名手续,甲方需电话或口头通知乙方,并征求乙方同意,若卖方没收定金且与受托方未签售房定金协议,受托方与乙方签订代收售房定金协议规定时间内卖方因个人、家庭原因不再出售该房产,或把该房产出售给其他个人,受托方须即刻将乙方交予甲方的购房定金及其他服务佣金原数返还给乙方。
六、佣金支付方式
乙方在交予甲方代收定金的同时将此房产的服务佣金一并交予甲方,服务佣金按该房屋买卖总房款的1.5%收取。若佣金支付需要办理完以上房产过户及更名手续支付的,须填写以本公司名称为主的欠款收据。佣金合计:___________元整。
七、违约责任及赔付
1、受卖方委托,甲方与乙方约定在卖方和受托方签订售房定金协议后_天__________内开始办理以上房产过户、更名等相关手续,此时间以卖方收取定金及与受托方签订售房协议后生效,过期、超期属违约行为。
2、若乙方在规定时间内,没有履行以上条款,属违约行为,除卖方不予退还定金外,还须支付给甲方(以上简称甲方)服务佣金,佣金以该房屋成交价的2.5%收取。
3、甲方积极撮合卖方与乙方成交,若卖方与乙方出现该房产纠纷的,甲方有义务有责任通知卖方与乙方双方来甲方处协商解决,若协商解决不成的,卖方与乙方均可向当地人民法院起诉,甲方积极配合有关部门的取证调查。
4、以上房产若须到该房产开发公司办理更名、过户手续的,若因开发公司原因不能办理更名、过户的,卖方、乙方及受托方且都无违约责任。
本协议以上所有条款最终解释权归受托方
八、乙方需提供的材料
交款人身份证原件,(留复印件)买受人身份证原件,(留复印件)
九、本协议同式两份,甲、乙双方各一份
甲方委托代理方:____________
乙方签字:____________
联系电话:_________
乙方代理人签字:____________
______年______月______日
双方代收代付协议书 10
甲方:___________________
乙方:___________________
为了维护正常的粮食收购市场秩序,经甲、乙双方协商,双方本着互惠互利的原则,现就甲方委托乙方代收购小麦具体有关事宜,达成如下协议:
一、委托收购地点、数量
收购地点:__________。
收购数量:新产的小麦,以实际收购数量为准。
二、甲方委托乙方代收购新产小麦,甲方支付乙方代购费用______元/公斤。
三、代购费用须在收购结束前按实际收购数量结清下欠手续费。
四、乙方必须确保甲方委托收购的小麦数量真实,质量良好,甲方委托乙方代收购小麦的价格,以当地国有粮食收储企业挂牌收购价格即政府公布的'市场参考价格为准。
五、甲方委托乙方代收购小麦所需收购资金贷款,由甲方提供,按具体收购地点,根据收购量提前一星期划拨到乙方所在地农发行帐户,作为专项代收购资金由乙方使用。
六、乙方给甲方代收的小麦品质必须达到三等以上标准,甲方派员监督化验全过程,出库时在乙方代购点检斤验质,(调拨化验单和发货明细表必须由双方人员签字)。
七、根据收购进度和乙方安排的调出计划,拉运车辆由甲方自行解决,包装、装车费用由甲方承担。
八、在收购期间,由乙方负责收购期间各环节的安全生产工作,所造成的安全事故由乙方承担全部责任。在拉运期间甲方应严格按规程操作,粮食出库后所发生的安全事故均有甲方承担全部责任。
九、本合同未尽事宜由双方协商解决,并根据需要可签定补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。
十、在执行本合同过程中双方发生纠纷,首先应通过协商友好解决,如协商不成时,可依据《民法典》有关条款,在乙方所在地申请仲裁或向人民法院起诉。
十一、有效期限:________年________月_______日 _________年________月_______日。
十二、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,签字盖章后生效。
甲方(盖章):__________________ 乙方:_________________________
代表人(签字):________________ 身份证号码:____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日
双方代收代付协议书 11
甲方:(业主或租户)
乙方:
身份证号码:______________
地址:
鉴于乙方长期向甲方提供物业管理的各项服务,为方便甲、乙双方管理服务费及未实施抄表到户的水、电费的收付结算,双方经协商达成如下协议:
一、双方指定在______________银行(下简称指定银行)由甲方开立活期帐户(户名:______________,帐号:______________),作为甲方向乙方支付管理费、水电费等费用的指定帐户______________(下简称指定帐户)。甲、乙双方共同遵守______________银行______________分行关于“______________市特种委托收款结算办法”的规定,由乙方提供收款单据,甲方承诺在指定银行接到特种委托收款凭证后,指定银行通过电脑网络将款项由指定帐户直接划转至乙方帐户。
二、每月______________日前乙方将缴费通知单送至甲方信箱,______________日为银行划款时间。甲方无正当理由不得拒付管理费、水电费等费用。指定帐户余额不足时,甲方应提前主动将款项付至指定帐户。如到期指定帐户余额不足,乙方有权在逾期后每日按应收费用总额的万分之五收取滞纳金,拖欠付款达三个月以上的,乙方可采取停水停电(是否合法)等催缴措施,而且继续收取滞纳金。
三、乙方有义务接受甲方的'查询和咨询,结算中如有差错出现,由乙方负责处理,并在下次划款时退款或补差。
四、本协议选择以下种形式签署。
1、甲方委托乙方办理银行托收:甲方需提供指定银行存折和复印件,乙方根据甲方提供的资料并核对无误后向指定银行办理托收,双方签署协议两份,各执一份。
2、甲方自行到银行办理托收:甲方须先签署本协议一式四份,送指定银行加盖复核章(甲方开户行留一份)后,再交由乙方签署。各方签署后,甲方保留一份,乙方执两份。
五、本协议签订后,从______________年______________月______________日起正式从银行托收,在此之前的各项费用由甲方用现金或支票向乙方支付。
甲方(单位须盖章):______________乙方(单位盖章):______________
联系电话:______________联系电话:______________
______________年______________月______________日
双方代收代付协议书 12
甲方(债权人):_______________
乙方(债务人):_______________
丙方(代收方):_______________
因,________年________月________日乙方欠甲方人民币________元,乙方于________年________月________日给甲方偿还________元,尚欠余款________元。甲、乙、丙三方经平等自愿协商,就余款偿还事宜达成如下协议:
一、乙方尚欠甲方人民币_______________元,于________年________月________日前付清。
二、乙方偿还欠款时,将欠款交给丙方代收,再由丙方将相应款项交给甲方。
三、本协议自甲、乙、丙三方签字后生效。
四、本协议一式三份,甲、乙、丙三方各持有一份,每份均具有同等法律效力。
甲方:_______________
乙方:_______________
丙方:_______________
________年________月________日
________年________月________日
________年________月________日
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