医保结算项目编码管理制度

时间：2023-08-11 08:30:12 剑锋制度我要投稿

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医保结算项目编码管理制度（精选16篇）

　　在充满活力，日益开放的今天，很多情况下我们都会接触到制度，制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定的规格。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，下面是小编整理的医保结算项目编码管理制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医保结算项目编码管理制度（精选16篇）

　　医保结算项目编码管理制度 1

　　一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

　　二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的.操作培训。

　　三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

　　四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

　　五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

　　六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

　　七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

　　八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

　　医保结算项目编码管理制度 2

　　一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

　　二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

　　三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

　　四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

　　五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

　　六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

　　七、系统按照药品的`管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

　　八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

　　九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

　　十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

　　十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。

　　十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。

　　十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

　　十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

　　医保结算项目编码管理制度 3

　　为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点

　　《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

　　一、就医管理

　　1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

　　3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

　　4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

　　5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

　　6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

　　7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

　　9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

　　10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

　　11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

　　二、医保用药管理

　　1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

　　2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

　　3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

　　4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

　　5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

　　6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

　　7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

　　三、费用结算管理

　　1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

　　2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

　　3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

　　4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

　　5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的`。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

　　6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

　　7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

　　8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

　　四、计算机系统维护管理

　　1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

　　3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

　　4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

　　医保结算项目编码管理制度 4

　　1、病案室、统计室工作制度

　　（l）做好病历保存工作，不得丢失。

　　（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

　　（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

　　（4）提供相应统计数据。

　　2、门诊部工作制度

　　（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

　　（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

　　（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

　　（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

　　3、结算人员工作制度

　　（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

　　（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

　　（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的.住院费用。

　　4、药械科工作制度

　　（l）按照《处方管理办法》进行管理。

　　（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

　　（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

　　（4）为检查提供相应处方。

　　5、医务科工作制度

　　（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

　　（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

　　（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

　　（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

　　（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

　　6、计算机室工作制度

　　（l）负责医疗保险网络的维护工作。

　　（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

　　（3）负责全院网络的建设工作。

　　（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

　　医保结算项目编码管理制度 5

　　第一章总则

　　第一条为加强和规范本市医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）的精神，按照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等法律法规规章规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条本办法用于保障我市医保基金的使用效率和安全运行，适用于经有关行政部门批准合法经营，自愿为我市及异地就医参保人员提供医疗服务，并与我市医疗保障经办机构签订医疗保障定点服务协议的医疗机构的管理。

　　第三条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医药机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

　　第四条市医疗保障局负责制定本市医疗机构医疗保障定点管理政策，确定医疗机构申请定点应具备的基本条件、评估规则和程序，组织推动本办法的实施。

　　市医疗保障经办中心依职责组织实施定点医疗机构协议管理，负责拟定经办服务规程、医保协议文本和相关监督管理考核办法，确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保绩效考核及定点医疗机构联网结算医疗费用审核支付等工作。各定点医疗机构应当遵守国家和省市各项法律、法规、规章及医疗保障有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

　　市医保基金中心受市医疗保障局委托，负责对定点医疗机构执行医保法律、法规、规章情况以及各项监督制度落实进行监督检查。

　　各级医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医疗机构进行监督。

　　第五条全市定点医疗机构实施协议管理，医保经办机构与医疗机构经协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。市医保经办中心承担全市定点医疗机构协议管理总职能，原则上，由市医保经办中心与医疗机构签订医保协议并向市医疗保障局备案，市医保经办中心可根据实际工作需要委托各区县医保经办机构负责和确定准入后管理范围内的医疗机构签订定点服务协议，指导、监督各区县的协议管理工作。

　　第二章定点医疗机构的确定

　　第六条市医疗保障局根据本市参保人员健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等制定本市定点医疗机构布局规划，促进本市医疗服务资源的合理配置，保障参保人员公平、可及地享有基本医疗保障服务。

　　第七条本市依法登记注册，取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准具有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点，具体包括：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、医务室、村卫生室（所）；

　　（四）独立设置的急救中心；

　　（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　（六）养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构按规定与其所依托的实体医疗机构进行结算。

　　第八条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　（一）正式运营至少3个月；

　　（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

　　（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送就诊人员相关信息，为参保人员（含异地就医参保人员）提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

　　（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第九条医疗机构向医保经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点医疗机构申请表；

　　（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

　　（三）营业执照（或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书）复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质复印件；

　　（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

　　（五）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（六）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

　　（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（八）按相关规定要求提供的其他材料。

　　第十条医疗机构申请医保定点办理流程：

　　（一）提交申请：自愿承担医疗保障服务的医疗机构，可按照本办法第五条原则向所对应的医保经办机构提出书面申请并报送规定的相关资料。

　　（二）资料审查：医保经办机构应即时受理医疗机构提交的申请并接受申请资料。对医疗机构提交材料的完整性、真实性进行审核。申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

　　（三）开展评估：医保经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　1、核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

　　2、核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

　　3、核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

　　4、核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

　　5、核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

　　6、核查医疗机构是否存在本办法第十二条规定的不予受理情形；

　　7、核查医疗机构的信用报告；

　　8、核查医疗机构按相关规定应提供的其他材料。

　　评估结果分为合格和不合格。医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　（四）公示结果：经医保经办机构评估后，评估结果合格的医疗机构，由市级医保经办机构汇总向社会公示，公示期为5个工作日。

　　（五）协议签订：公示期满无意义的医疗机构，经医保经办机构与医疗机构经协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。签订的医保服务协议向同级医疗保障行政部门备案，市医保经办中心按月汇总全市签订协议的定点机构名单，报市医疗保障局备案。

　　第十一条市医保经办中心应及时向社会公布全市新增定点医疗机构信息，包括名称、地址、医疗机构类别和协议等级等，供参保人员选择。每年将更新的全市医保定点医疗机构名单向社会公布。

　　第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

　　（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　（三）未依法履行行政处罚责任的；

　　（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的.；

　　（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

　　（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点医疗机构运行管理

　　第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

　　第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

　　医保经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定支付的违约金及被其扣除的质量保证金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

　　第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。不得将医保支付范围内的费用和医保拒付的费用转由参保人员承担。

　　定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

　　第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者或强行要求未达到出院指征的患者出院。

　　第十七条定点医疗机构应严格执行国家、省、市集中带量采购政策，按时完成采购任务量，做到应采尽采，优先采购和使用集中带量采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在省级医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录药品和医用耗材“进、销、存”等情况。

　　第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

　　第十九条定点医疗机构应按要求参加医疗保障部门组织的宣传和培训。

　　定点医疗机构应组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂国家统一样式的定点医疗机构标识，并公布举报投诉电话。

　　定点医疗机构标牌由各区县医保部门负责制作并发放，市级经办机构管理的定点医疗机构，由市级经办机构制作发放。

　　第二十一条定点医疗机构应按要求及时向协议管理经办机构申报医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其完整性、真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向协议管理经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

　　定点医疗机构应按要求及时向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，建立健全信息公开制度，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

　　第二十二条定点医疗机构应当配合医保经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门（含受其委托的基金监管机构）的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员按照有关规定可在定点医疗机构及定点零售药店就医购药应按有关规定为需要外购药品的参保人员提供处方，方便参保人员到定点零售药店购药。

　　第二十四条定点医药机构应当确保视频监控、生物识别、药品追溯系统等设施设备的正常运转，无法正常运转的，应及时在医保协议约定的时间内，向医保经办中心报备，原则上在5个工作日内，做好损坏设施设备的维修。

　　第二十五条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按要求及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第二十六条定点医疗机构应按要求开展异地就医直接结算工作，根据国家和省市医疗保障部门异地就医直接结算信息系统规范，完成本机构信息系统改造，为异地就医参保患者提供所需服务。

　　第四章经办管理服务

　　第二十七条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。经办机构对定点医疗机构为本市和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

　　第二十八条市级医保经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十九条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第三十条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第三十一条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

　　第三十二条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能+人工审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十三条经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

　　第三十四条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

　　定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

　　第三十五条市医保经办中心向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十六条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十七条经办机构组织或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

　　第三十八条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

　　第三十九条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定单独或联合采取以下处理方式：

　　（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停或不予拨付费用；

　　（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

　　（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

　　（六）中止或解除医保协议。

　　经办机构追回或者拒付医保基金数额较大的，以及解除医保协议的，应当进行法制审核。

　　第四十条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章定点医疗机构的动态管理

　　第四十一条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向协议管理经办机构提出变更申请，经办机构确认变更信息后，向市级经办机构报备；逾期不办理的，经办机构可终止服务协议。其他一般信息变更应及时书面告知。定点医疗机构的注册登记发生注销、撤销的，经办机构原则上不再受理变更申请。

　　第四十二条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

　　对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

　　第四十三条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十四条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

　　（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

　　（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

　　（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

　　（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

　　（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

　　（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

　　（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

　　（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

　　（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

　　第四十五条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

　　第四十六条定点医疗机构与各级经办机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反协议约定的，应当按照协议追究违约责任。定点医疗机构不经协商，单方解约，不按协议为参保人员服务并造成恶劣社会影响的，经办机构可通过法律途径追究其法律责任。

　　第四十七条　定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

　　第四十八条　医疗机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的`，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点医疗机构的监督

　　第四十九条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门或受其委托的相关机构,依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

　　第五十条　医疗保障行政部门或受其委托的相关机构和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第五十一条　经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

　　经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。

　　医疗保障行政部门及受其委托的相关机构依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第五十二条医疗保障行政部门作出行政处罚决定的，应当按照规定将处罚决定向社会公示并纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，同时将行政处罚结果通报给同级卫生健康、药品监管、市场监管等行业主管部门和监管部门，并对相关责任人，按有关规定向纪检监察部门通报。医疗保障行政部门在监管中发现医疗机构涉嫌违法违规，涉及多部门职责的，可以会同相关部门开展联合执法检查。

　　第七章附则

　　第五十三条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗补助保险、生育保险、城乡居民大病保险、医疗救助等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第五十四条　本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　定点医疗机构是指自愿与经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第五十五条　医保协议文本由市医疗保障局在国家和省医疗保障局协议范本的基础上，制定我市医保协议文本，各级经办机构可根据各医疗机构的实际情况制定补充性协议。市经办机构负责在国家和省级经办规程的基础上，细化制定我市协议管理的经办流程，并组织各级经办机构按规定签订协议。

　　第五十六条医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

　　第五十七条本办法与国家、省医保局有关定点医药机构管理政策要求不一致的，按照国家和省局有关规定和要求实施。

　　第五十八条本办法由市医疗保障局负责解释，自20xx年1月1日起施行。

　　医保结算项目编码管理制度 6

　　为了全面运用各种统计调查方法，系统、准确及时地反映医院各项工作基本情况，开展统计分析，提供统计资料，为医院科学决策提供信息服务，充分发挥统计监督作用，依据《中华人民共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》等法律法规，制定本制度。

　　第一条统计报表是按国家或主管部门统一规定的表式，统一的指标项目，统一的报送时间，自下而上逐级定期提供基本统计资料的调查方式方法。统计报表具有统一性、全面性、周期性、可靠性等特点。目前我院统计报表，是由国家统计报表、业务部门统计报表、地方主管部门统计报表和内部统计报表组成。

　　第二条统计信息网的构成

　　1、综合统计：包括上级各种统计报表要求的。

　　2、专业统计：包括医务、护理、药剂、院感、医保、财务等统计。

　　3、基层统计，包括各科室的统计报表和各单位的原始记录。

　　第三条统计人员要求

　　1、各部门应安排素质好，责任心强的员工，担任专职或兼职统计人员，统计人员应按照《统计法》的要求，认真负责的搞好各项统计工作并加强学习，参加培训，不断提高自身的业务水平。

　　2、统计人员享有所辖范围内的统计调查权，统计报告权及统计监督权，被调查部门和人员应积极协助统计人员工作，及时提供真实可靠的资料和情况。

　　3、各部门统计人员要保持相对稳定，以保证统计工作的正常进行和连续性。

　　第四条统计报表和统计台账

　　1、统计报表是各部门通过统计数字向上级机关报告本部门，在业务、经济等方面工作情况的主要形式，各级领导及统计人员都应重视统计报表的编制和报送，各部门领导对上报报表均要签名以示负责。

　　2、上级主管部门布置医院填报的统计调查表，由医院相关部门统计人员及时准确的填制，并呈报主管院长审核、签字。个别上级专业部门直接布置的`有关专业部门的调查表，由相关专业部门按照上级要求填写，同时抄送绩效办一份备案，保证医院统计资料的统一性与完整性。

　　3、医院内部的全面性统计调查表。其内容包括上级要求的项目，医院领导所需要的系统性资料，以及有关部门所需的重要数据，由医院统计人员统一制定表格，统一编号，经院长审批后统一下达，其他任何部门均不得向各自以外的部门制发统计调查表。

　　4、医院统计报表分年报、半年报、季报、月报及不定期一次性报表5种。

　　5、各部门务必按规定认真提供统计资料，不虚假、瞒报、迟报，也不准随意修改统计资料；各级统计人员收到下级统计人员的统计资料后，及时进行审核，如发现问题及时责成有关统计人员予以核实和修正。

　　6、原始记录是统计报表的基础统计台账，是系统整理和积累统计资料的重要工具，统计人员要认真做好这两项工作。

　　第五条统计资料管理

　　1、所有统计资料均为内部文件限制，某些属于机密甚至绝密性质，按医院有关保密工作规定办理，未经批准不得向无关人员泄露。

　　2、医院统计资料使用分级管理办法，各部门统计人员，负责管理上级报表原稿，各部门上报的报表资料，各项文件和资料原稿的文件。各专业统计人员保管本专业统计资料。基层部门保管统计的资料，年终一次整理，上交所在统计部门人员集中保管。

　　3、对外公开发表统计数据，在医院领导批准后，由医院统计人员统一办理。医院各部门向上级部门汇报情况，在重要会议作报告或公开发表文章中所引用的统计数据，由提供资料人员，统计人员进行核实，保证统计数据的真实性和一致性。

　　4、关于统计资料的装订整理，保存方法及保存期限，均按档案管理规定办理。

　　第六条统计人员职责

　　1、医院统计人员的主要职责。

　　（1）全面组织医院统计信息网，安排统计工作任务。

　　（2）及时准确，全面地报送上级布置的统计表及其他统计资料。

　　（3）组织落实统计基础工作，检查指导基层统计工作。

　　（4）开展统计分析和调查研究，适时的提出统计综合分析和调查研究报告。

　　（5）统一管理各项基本统计资料，系统完整的整理各个时期的统计资料，定期公布各项技术经济指标和经营指标完成情况。

　　2、各部门统计人员的主要职责。

　　（1）全面组织本专业系统内的统计。

　　（2）及时准确的向医院统计人员及上级主管部门报送有关报表和其他统计资料。

　　（3）深入基层部门检查原始统计和统计台账的登记质量，采取措施不断改进本专业登记统计工作。

　　（4）认真分析本专业统计资料，总结成绩，发现问题，提出改进措施，为主管领导提出分析报告，向医院统计人员提供专业分析资料。

　　3、基层统计人员主要职责。

　　（1）审核汇总、统计原始记录资料，及时报送各种统计报表及完成各项调查任务。

　　（2）认真分析各项统计资料，及时向主管部门负责人提出部门中存在的问题和建议，为开好部门分析会提供高质量数据。

　　（3）检查原始记录的真实情况，帮助指导有关人员填写好原始记录，做好统计台账登记工作。

　　医保结算项目编码管理制度 7

　　第一章准则

　　第一条为了贯彻落实《自治区卫生健康委办公室关于落实国家统计局对国家卫生健康委统计督察反馈意见的通知》精神，建立长效机制，切实提升医院统计工作的及时性、规范性、纪律性，保障统计资料的真实、准确、完整,依据《中华人民共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》，制定本办法。

　　第二条本办法适用于全院具有统计数据工作的单位、部门及社区卫生服务中心（站）。

　　第三条统计工作坚持集体领导与个人分工负责相结合，按照谁主管谁负责，谁经办谁负责的原则，建立一级抓一级、层层抓落实的责任体系。

　　第四条统计人员必须依照国家有关法律、法规，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计工作。任何人不得自行修改统计部门和统计人员依法搜集、整理的统计资料；不得以任何方式要求统计部门、统计人员及其他部门、人员伪造、篡改统计资料；不得对依法履行职责或者拒绝、抵制统计违法行为的统计人员打击报复。

　　第五条统计人员对各种统计工作数据依法严格保密，非本职工作所需禁止查阅。

　　第二章组织管理及工作职责

　　第六条统计工作实行“专人负责，归口管理”制度，压实责任，过错追究。医院统计管理部门为绩效办，负责制订全院统计工作的有关规章制度，负责全院内部统计工作的组织和协调，编制统计历史资料。

　　第七条各部门要明确数据来源及责任主体，规范统计数据台账，数据标准、技术规范，保证源头数据质量。

　　第八条医院统计报表分为内部统计报表和对外统计报表2种。各种报表必需经主管部门主任、主管院领导审核签字后才能上报。

　　第九条各岗位工作职责。

　　财务科：负责卫生健康财务年报，医疗费用统计月报表等财务数据统计上报工作。

　　人事科：负责卫生人力资源基本信息调查表（卫生人力实时报表）等人力资源管理统计上报工作。

　　医务部：负责卫生统计数据网络直报及医疗相关数据统计上报工作。

　　医保办：负责与医保有关的数据统计上报工作。

　　药剂科：负责与药品管理有关的数据统计上报工作。

　　公共卫生科：负责基本公共卫生和健康管理统计要求的数据统计上报工作。

　　医改办：负责自治区医改领导小组秘书处要求统计上报的医改监测统计数据上报工作。

　　信息科：配合各部门从信息系统中提取各项统计数据。规范数据采集标准，统一采集路径，保证数据采集的一致性。

　　绩效办：负责国家公立医院绩效考核统计数据的上报工作。负责审核各单位、部门对外上报的数据。

　　上述未提到的部门，上级有关部门要求上报的数据，按照部门职责分工进行统计上报。各单位、部门整理、归纳所管统计数据报表，按照月度报表、季度报表、年度报表的形式报绩效办备案。各种报表按照上级有关部门规定的时间要求先报绩效办审核，再上报。

　　绩效办统筹协调各部门统计工作，加强部门间沟通，确保各项统计数据、统计口径一致，同时加强各种数据的'逻辑性和合理性审计，注重与历史数据的对比、分析和使用。

　　第三章统计资料的管理

　　第十条严格按照国家统计调查制度，扎实做好卫生资源、医疗服务、卫生健康监督、疾病预防控制、妇幼健康、人口监测等常规统计，以及卫生服务调查、医改监测等专项调查统计工作。

　　第十一条建立“数据质疑，及时纠正”工作机制，对相关数据进行逻辑性和合理性审核，质疑数据要及时查找原因，追根溯源，分析整改，确保上报的数据真实、准确、无误。

　　第十二条进一步加强数据质量管理和开发应用。利用信息化手段逐步完善数据质量评估体系，针对各项统计调查任务，建立数据质量评估和反馈机制，推动统计数据质量提升。

　　第十三条探索推进新兴信息技术融合应用，创新数据采集、开发、存储方式，提升统计工作智能化水平。

　　第十四条强化靠数据说话、用数据决策的理念，运用科学方法，挖掘数据价值，创新展示方式，以科学、客观的统计数据反映医院发展现状与趋势，支撑规划编制和政策制定。

　　第十五条各种统计调查的原始资料与汇总性统计资料，应当多重备份、永久保存。法律法规另有规定的，从其规定。

　　第四章信息安全管理

　　第十六条严格遵守国家保密法律法规、有关管理制度和网络安全相关规定，落实网络信息安全基础设施建设规范要求，保障统计业务数据库及信息系统的可靠运行。

　　第十七条强化对数据采集、管理、服务、开放、共享、使用全过程管理，建立安全信息通报和应急处置联动机制，有效保护个人隐私和信息安全。

　　第五章监督检查及责任追究

　　第十八条严格落实防惩问责制，加强防范和惩治卫生健康统计造假、弄虚作假行为。医院自觉接受上级主管部门的监督检查，不包庇、纵容统计违法行为。

　　第十九条任何违法、违纪现象一旦查出，严格按照国家的相关法律法规，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法、依规处理。

　　第二十条本办法由绩效办负责解释，自下发之日起执行。

　　医保结算项目编码管理制度 8

　　1、统计报表是医院的机密文件，任何人不得擅自携出院外。

　　2、统计报表生成后不得擅自修改。

　　3、统计报表必须按时间、口径、范围报送。

　　4、统计数据报表按期装订、分类、专人管理并归档。

　　5、统计报表、统计数据调阅必须登记。

　　6、禁止外单位调阅统计数据报表，特殊情况需经院长批准。

　　医保结算项目编码管理制度 9

　　1、医院统计工作必须贯彻执行国家《统计法》

　　2、医院统计人员必须保守医院数据信息机密。

　　3、定时采集门诊、疗区及其他工作数据。

　　4、准确、按时进行数据计算机录入，原始统计数据不允许擅自更改。

　　5、数据统计工作必须按：校对、校验、审核、报出及归档程序进行。

　　6、定时、定期按统计口径上报数据报表，不得延报、迟报。

　　7、如发现统计数据报表错误必须及时通报处理。

　　8、妥善保管原始统计数据资料。

　　9、统计室的原始票据废弃纸纸需销毁时按医院票据销毁程序、渠道办理。

　　10、统计数据备份必须按期进行，备份介质异地分存。

　　11、计算机统计数据库专人管理。

　　医保结算项目编码管理制度 10

　　为确保我市医疗保险基金安全，进一步规范医疗保险基金支付运行方式，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发《社会保险基金财务制度》(财社（20xx）144号)及相关法律法规等规定，结合我局工作实际，制订本制度。

　　一、基金管理总体原则

　　(一)实行“收支两条线”原则。各项医疗保险基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。

　　(二)实行“管办分离”原则。各项医疗保险基金收支统一由市医疗保障局(以下简称局机关)统一管理，由市医保基金管理中心具体经办(以下简称医保中心)，所有收支行为均在局党组的领导下开展进行。

　　(三)实行“集体研究”原则。基金大额资金拨(支)付(≧5万元以上)必须经局党组会议研究同意后，由相关经办人员签字，经办科室负责人复核，并经医保中心领导审核后，再由局机关基金财务分管领导审核签字后方可支付。对于紧急情况下拨付的资金或常规业务拨付的资金，也必须经以上审批程序办理，但事后必须在党组会议上通报。

　　(四)实行“专账(户)核算”原则。根据工作需要专门开设基金收支专户，用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等。医保中心根据市财政局的统一安排和部署，及时将收入专户资金划转至财政专户，收入户原则上在月末、年末无余额;支出专户根据工作需要可单独设立，也可合并设立，按险种单独核算。每月根据基金支出计划，于每月月初向市财政局提出拨款申请，经医保中心领导审核后报送市财政部门审批拨款，财务部门根据资金划入支出户到账情况后按程序进行支付或划转。

　　二、基金支付类型及审批程序

　　(一)按基金支付费用实际发生情况划分为预拨方式、直接支付方式和代理支付方式。

　　1、预拨方式是指因工作需要提前拨付资金，待实际发生后进行结算的支付方式。主要包括与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地就医支付结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、市级两定医疗机构支付结算等;审批程序是:业务科室根据工作需要提出资金用款计划，财务部门进行审核，经医保中心领导同意后上报局党组研究。局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。财务部门根据拨款文件通知、省局(中心)下达的上缴资金通知文件、异地结算汇总表、经办保险公司提供的发票、市级两定医疗机构提供的相关单据等进行支付。

　　2、直接支付方式是指直接对参保人员进行支付的结算方式。主要指与参保群众待遇直接支付结算;审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后拨付资金。

　　3、代理支付方式是指根据定点医疗机构在平台提交的相关资料，代表定点医疗机构和药品配送企业进行付款的方式。主要指与药品配送企业代付药款支付结算。审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行复核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。

　　(二)医疗保险基金支付业务按支付对象不同分为与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、与市级两定医疗机构支付结算及与参保群众待遇直接支付结算等。

　　1、与区县医疗保障部门待遇支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后，财务部门方可办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务列支或冲减往来款的账务处理依据;与区县医疗保障部门待遇支付结算，申报时间为每月5日前;与药品配送企业代支付药款结算，申报时间为每月15日前;与经办医疗保险的保险公司支付结算，申报时间根据实际用款需求情况办理。

　　2、与市级定点医疗机构医保支付结算审批程序是:市级两定医疗机构产生费用后应及时提出拨款申请，实际发生支付时由经办人员进行审核，业务科室负责人进行确认，财务部门进行复核后，由医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意后支付。

　　3、异地支付结算审批程序是:根据省局(中心)下达的上解资金通知文件，经中心业务科室审核同意后提出用款申请，报局党组研究同意后报财政进行支付。支付依据须经办业务科室、财务部门、医保中心领导和局分管基金财务领导审核意见。

　　4、与参保群众待遇直接结算方式审批程序是:由经办科室按月或季提出用款计划，报局党组研究同意后，经医保中心领导和局机关基金财务分管审核签字同意后，在计划支付额度内进行支付。

　　三、代付药品结算

　　全市各公立医院药款根据药采平台统一采购，统一代支付药款。全市各公立医院根据用药需要，每月在药采平台统一申报采购，市医保中心于次月对上月药品平台采购的金额汇总后按支出审批程序支付。经定点医疗机构、区县医疗保障部门和市医保中心三方签字盖章的单据作为财务部门支付药款的依据。各配送企业和定点医疗机构承担购销合同真实性的直接责任，各区县医疗保障部门承担审核的'初始责任，市医保中心承担复核和审批付款责任。代付药品款统一由城乡居民基本医疗保险户支出，如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时，从其他医保险种进行抵扣。

　　四、市级医疗费用结算

　　(一)城乡居民基本医疗保险

　　根据工作安排，部分市级医疗机构费用由市医保中心统一支付，各区县参保人员在市级医疗机构产生费用后，由市级医疗机构向市医保中心进行申报，市医保中心根据与市级医疗机构核对无误后的相关单据作为付款的依据。

　　(二)城镇职工基本医疗保险待遇支出

　　由市本级、各区县自行支付市本级、各区县定点医疗机构相关费用。由经办科室按月或季提出用款计划，局党组研究同意后，经业务科室、财务科室、医保中心领导和局机关基金财务领导审核签字同意后在计划支付额度内按程序进行预拨或支付。

　　五、待遇支付结算

　　(一)城乡居民基本医疗保险

　　市医保中心根据每月用款计划向各区县医疗保障部门预拨参保人员待遇支出金额，待遇支出金额的拨付金额应扣除代付的药款费用等。

　　(二)城镇职工基本医疗保险

　　职工基本医疗保险待遇支付实行市、区(县)分级审核、基金预拨制度。业务科室办理相关手续后，由经办人和科室负责人签字确认，经财务部门复核后报局党组会议研究同意后预拨。预拨依据须经医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意。

　　(三)大病保险和意外伤害保险支付

　　大病保险及意外伤害商业保险实行市级统筹，基金由当年城乡居民医保财政补助和个人缴费筹资总额的一定比例和其他资金组成，市级医保部门统一向商业保险机构购买服务方式支付进行。由业务科室负责人审核确认后，财务部门进行复核，局党组会议研究同意后，经业务科室、财务部门、医保中心领导和局机关基金分管财务领导审核签字同意后由财务部门办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务处理依据。

　　六、本办法由市医疗保障局负责解释，从行文之日起执行。

　　医保结算项目编码管理制度 11

　　1、参保人员持外配处方到定点药店调剂，药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂，定点零售药店人员无不正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方调配剂量有疑问时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给给予调剂。

　　2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在定点零售药店凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药，目录规定以外的药品只能凭现金直接购买，如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。

　　3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药，其医疗费用结算采用以记账为主，辅之以现金交费的'结算方法，社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。

　　4、参保人员调动，死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续，参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管，及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者，应及时向社保局办理挂失，丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。

　　医保结算项目编码管理制度 12

　　1、严格按照规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。

　　2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的'医疗项目及支付标准进行审核结算。

　　3、切实做好医保住院患者各项费用的审核工作。

　　4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。

　　5、加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。

　　6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作。

　　医保结算项目编码管理制度 13

　　一、入院管理

　　1、收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。

　　2、及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。

　　3、参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。

　　4、本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。

　　二、外院单据管理

　　1、收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。

　　2、接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。

　　3、接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。

　　三、结算管理

　　1、医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。

　　2、认真核对医保结算单中的.各项指标。

　　3、每天将结算的医保患者结算单进行整理。

　　四、上报材料管理

　　1、每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。

　　2、将上述表格、医保结算单报医保中心。

　　医保结算项目编码管理制度 14

　　为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：

　　一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。

　　二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。

　　三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与年度考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。

　　四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。

　　五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。

　　六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。

　　七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。

　　八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。

　　九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。

　　十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。

　　十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的.医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。

　　十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。

　　十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。

　　十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。

　　十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。

　　十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。

　　十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

　　十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。

　　十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。

　　二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。

　　医保结算项目编码管理制度 15

　　根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的`投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

　　八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

　　医保结算项目编码管理制度 16

　　一、店面行为规范

　　1、客户到店，接待人员必须马上起立，“欢迎光临”，主动迎接。前台靠近自来水桶的人员提供倒水等服务。

　　2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。

　　3、前台不允许放与项目无关的东西，如水杯、化妆包、镜子、报纸、杂志等。

　　4、有领导朋友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待使用，不得在此聊天、睡觉等。

　　5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必须随时有人在前台，以免影响接待客户。

　　6、工作时间内必须认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。

　　7、前台电脑主要为日常办公使用，严禁播放视频音乐和上网。

　　8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应及时做好相关工作记录。

　　9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得耻笑他人。

　　二、店面管理

　　（一）培训管理

　　1、根据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。

　　2、培训计划应充分考虑：公司企业文化、专业知识、产品知识、服务礼仪、销售技巧、顾客反对意见及疑议等。

　　3、根据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。

　　4、建立公司内部微信群，实行网络在线的交流学习探讨。

　　5. 当地政策法规的学习及了解。一般可根据当地对开办零售药店许可的相关标准和GSP条款的相关要求。学习的步骤一方面是根据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习

　　（二）商品管理

　　1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。

　　2、商品管理在符合GSP条款的基础上，需要加强对贵重物品（零售价100元以上）进行班次盘点交接，确保损失当班清理。

　　3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。

　　4、设置效期药品(在入库操作时即以录入效期)管理功能，对效期在6个月，3个月和1个月内的药品进行三级预警。先来的药先出。

　　5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响销售的连续性。

　　（三）客户管理

　　1、根据与客户的成交情况，督促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有可持续发展的客户，要及时跟踪反馈。

　　2、经常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，督促员工做好顾客的回访工作，了解客户的产品需求情况。

　　3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费能力，喜欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。

　　4、建立产品微信交流群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上交流探讨，巩固合作伙伴、培养潜在客户。

　　（四）销售管理

　　1、根据店面实际情况，制定合理的月、季、年销售计划及制定销售目标。

　　2、根据销售计划，制定适应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。

　　3、根据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验，不断提高店面的销售业绩！

　　（五）财务管理

　　1.主要涉及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联营卡等等）、相关税费的核算和及时缴纳。

　　2. 对整个药店所有固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比如打粉机、体重秤、免费血压计等等）。

　　三、店员职责及要求

　　1、严格遵守员工日常工作规范；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特殊情况不能随便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。

　　2、热情待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时要保持好良好的心态，整理样板或学习产品知识或互相交流销售技巧。

　　3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方均明亮无灰尘。

　　4、所使用的卫生清扫工具，应统一放置在顾客眼光触及不到的地方，并做到清扫工具的清洁。

　　5、全店人员要团结一致，齐心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。

　　6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能和优势有更多的学习，并针对库存的产品进行针对性的销售。

　　7、努力学习产品知识，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深入领会我们的服务理念，引导顾客参观展厅，详细热情介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动协助店长完成销售工作。

　　8、强化个人数据分析能力，对重点经营指标结合对比区域兄弟门店综合水平进行比较，找出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习能力：强化门店所有售卖商品的专业知识以及不同品类和品种的关联性学习。积极主动与上级资源部门进行沟通，争取有利促进销售和对抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基础）的基础上，合理控制费用支出。

　　9、服从上级工作安排，努力完成下达的销售指标。

　　四、工作流程

　　（一）组织晨会的召开

　　1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。

　　2、传达老板重要文件及通知。

　　3、昨日营业状况确认、分析。

　　4、针对营业问题，指示有关人员改善。

　　5、分配当日工作计划。

　　（二）对店内状况的确认及工作安排

　　1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。

　　2、监督店员的工作情况，错误地方及时纠正。

　　3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好安排送货事宜。